高膽固醇血癥是心臟病和卒中的首要危險因素；然而，相比于體重、血糖等代謝指標，精神科患者血膽固醇異常的關(guān)注度卻遠遠不足。有效治療高膽固醇血癥可顯著(zhù)降低這一群體的心血管事件風(fēng)險，改善健康轉歸；與此同時(shí)，這些治療的潛在副作用及藥物相互作用同樣值得關(guān)注。

　　一篇發(fā)表于11月CurrentPsychiatry的綜述中，ErikR.Vanderlip教授結合病例，針對精神科患者高膽固醇血癥的評估和治療提出了建議。

　　病例

　　R先生，43歲，白人，單身，罹患分裂情感性障礙雙相亞型、肥胖、高血壓及慢性背痛。長(cháng)期以來(lái)，患者每2周注射一次長(cháng)效利培酮針劑（25mg/d），聯(lián)用丙戊酸、賴(lài)諾普利和曲馬多等，病情平穩?；颊叩捏w重指數為36.8kg/m2，血壓148-93mmHg。每天吸煙2包。

　　非空腹實(shí)驗室檢查提示，糖化血紅蛋白（HbA1c）5.9%，總膽固醇235mg/dL，低密度脂蛋白（LDL）143mg/dL↑，高密度脂蛋白（HDL）35mg/dL↓，甘油三酯268mg/dL↑?；颊呒韧鶡o(wú)心臟病及卒中史。

　　通過(guò)使用在線(xiàn)10年心血管疾?。–VD）風(fēng)險計算工具，R先生發(fā)生CVD事件的風(fēng)險為13.8%，提示屬于分類(lèi)3（詳見(jiàn)下文），需啟用他汀干預。第二次門(mén)診時(shí)，醫生與其探討減少飽和脂肪及膽固醇的攝入，多進(jìn)食纖維素，定期鍛煉，以及戒煙?；颊唛_(kāi)始服用普伐他汀10mg/d。

　　3個(gè)月后，R先生的總膽固醇水平下降至188mg/dL，較基線(xiàn)時(shí)下降20%；對他汀治療的耐受性良好，普伐他汀遂加量至20mg/d，以實(shí)現總膽固醇30%的下降目標。第二個(gè)月，其總膽固醇下降至155mg/dL，加上成功減少了吸煙及油炸食品攝入量，R先生此時(shí)的CVD風(fēng)險為6.7%，下降了50%以上。R先生接下來(lái)的目標是降低體重，完全戒煙，將10年CVD總體風(fēng)險降低至5%以下。

　　討論

　　精神疾病成年患者的心血管疾?。–VD）發(fā)病率及死亡率均相當可觀(guān)，尤其是重性精神障礙（SMI），如精神分裂癥、分裂情感性障礙、雙相障礙等。在可加以調控的CVD危險因素中，血脂異常是漏診漏治率最高的。一項分析中，共病血脂異常的SMI成年患者中，有90%未接受任何相關(guān)治療，在一定程度上導致死亡率遠高于一般人群。

　　2013年，美國心臟病學(xué)院（ACC）及美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）針對高膽固醇血癥的指南進(jìn)行了更新。本次更新刪除了一些對篩查及診斷構成阻礙的因素，例如確定10年CVD風(fēng)險及起始治療不再要求空腹血脂指標。對于使用第二代抗精神病藥的患者而言，專(zhuān)家總體推薦每年進(jìn)行非空腹血脂檢查。盡管研究顯示40歲之前開(kāi)展他汀治療的獲益相對較小，且可能并非一級預防所必須，但有效監測有助于調整治療及推進(jìn)生活方式的改善。

　　計算10年CVD風(fēng)險所需要的臨床指標包括：年齡、性別、種族、是否吸煙、HDL、總膽固醇、收縮壓、是否接受了降壓治療、是否罹患糖尿病。目前已有在線(xiàn)工具計算這一風(fēng)險，得分＞20%被視為超高風(fēng)險人群，程度相當于已經(jīng)罹患CVD或出現心血管事件發(fā)作。＜5%則被視為風(fēng)險較低，此時(shí)使用他汀進(jìn)行一級預防是沒(méi)有適應證的。

　　飲食調整、生活方式改變（鍛煉、戒煙）、藥物治療及換用代謝副作用較輕的藥物可能有助于降低CVD高?；颊叩哪懝檀妓?。

　　他汀類(lèi)藥物

　　作為HMG-CoA還原酶抑制劑，視藥物種類(lèi)及劑量而定，他汀類(lèi)藥物一般可使總膽固醇及非HDL膽固醇水平下降30-50%。此外，他汀類(lèi)藥物的療效并不等同，其中一些較另一些更為強效，如下圖：

　　另外，使用他汀的情況有以下四種，大部分成年人落入了第4類(lèi)，即10年CVD風(fēng)險＞7.5%，需要一級預防。大部分專(zhuān)家認為，對于40-75歲成人而言，10年CVD風(fēng)險＞10%提示需要在能耐受的情況下每天使用他汀類(lèi)藥物作為一級預防，而＜5%則無(wú)需使用他汀。

　　貝特類(lèi)藥物、煙酸、依折麥布及Ω-3脂肪酸曾被推薦用于降低甘油三酯或升高HDL水平，但對心血管疾病發(fā)病率及死亡率無(wú)顯著(zhù)收益。事實(shí)上，在他汀的基礎上聯(lián)用其他藥物，以降低膽固醇水平至目標范圍，目前并非臨床中的標準做法，但有望成為將來(lái)的趨勢。

　　精神科患者

　　病例組顯示，他汀類(lèi)藥物與抑郁相關(guān)，但更大規模的研究并未確認這一相關(guān)性。近年出現的證據顯示，使用他汀可能與2型糖尿病進(jìn)展加速相關(guān)，但絕對風(fēng)險很低，用藥利大于弊，大部分專(zhuān)家仍推薦繼續用藥。一些他汀類(lèi)藥物，如辛伐他汀，可與某些常用精神科藥物發(fā)生顯著(zhù)的相互作用，包括利培酮和喹硫平。普伐他汀通過(guò)肝和腎雙重通路排泄，與常用精神科藥物的相互作用也更少，但療效較弱，或許不能提供足夠的CVD獲益。

　　他汀類(lèi)藥物的妊娠安全性分級為X，育齡期女性一般不應在缺少咨詢(xún)的情況下使用。他汀類(lèi)藥物最值得注意的不良反應包括肌痛和痙攣，但總體上不嚴重。一旦遇到此類(lèi)情況，則考慮檢查激酶（CK）水平：

　　若CK超過(guò)正常上限10倍以上，則建議停用他??；

　　若CK僅為輕度升高，則考慮降低他汀劑量，或換用效能較弱的他汀。

　　一般而言，洛伐他汀和普伐他汀的耐受性相對較好。他汀類(lèi)藥物可安全地用于存在肝臟問(wèn)題的患者，包括丙型肝炎或酒精濫用，但仍推薦定期檢測轉氨酶。對于無(wú)肝臟疾病的一般人群，沒(méi)有必要常規檢測轉氨酶。

　　無(wú)論是否使用他汀類(lèi)藥物，飲食及生活方式改變都是健康的基石，所有患者均應給予鼓勵。大部分超重或肥胖患者均可從鍛煉及飲食調整中獲益，這些干預手段可降低膽固醇水平，但一個(gè)問(wèn)題在于，很少有人能堅持足夠長(cháng)的時(shí)間，將這一收益轉化為CVD風(fēng)險的降低。單憑常規鍛煉，膽固醇水平的下降幅度很少能＞10%。

　　SMI患者吸煙的比例顯著(zhù)高于一般人群。戒煙可以降低總膽固醇水平，在啟動(dòng)他汀治療前即應嘗試。很多患者會(huì )發(fā)現，如果成功戒煙，那么自己的10年CVD風(fēng)險將下降至無(wú)需他汀出手的程度。

　　從代謝風(fēng)險相對較高的藥物（如奧氮平）轉換為風(fēng)險相對較低的藥物（如齊拉西酮和阿立哌唑）有助于改善血脂指標。然而，臨床醫師必須充分權衡利弊，且需要知道，換藥對脂質(zhì)水平的影響也可能較為輕微（約10%）。

　　甘油三酯的角色

　　長(cháng)期以來(lái)，甘油三酯高同樣是治療的直接靶點(diǎn)；然而研究顯示，單純治療甘油三酯高并不能改善患者的CVD發(fā)病率及死亡率，導致目前針對血脂異常的重心逐漸轉移至高膽固醇，包括LDL及非HDL的膽固醇。

　　然而，甘油三酯仍有其價(jià)值：若非空腹情況下的甘油三酯＞500mg/dL，則應在空腹狀態(tài)下復查；若仍＞500mg/dL，則應警惕胰腺炎的風(fēng)險，并可能需要啟用貝特治療。這種情況并不少見(jiàn)，可能需要請全科或內分泌科醫師會(huì )診。

　　結語(yǔ)

　　管理膽固醇水平是系統降低CVD風(fēng)險的組成部分。對于成年人而言，他汀治療幾乎總有其適應證；但在75歲以后，由于后續預期壽命的問(wèn)題，治療的風(fēng)險和獲益關(guān)系發(fā)生了改變。其他降低CVD風(fēng)險的組分還包括控制血壓、戒煙、管理2型糖尿病及減重。建議追蹤降低血脂水平的進(jìn)度，目標為下降30-50%，一般為起始治療3個(gè)月及1年后。