雙相抑郁的病程多變，不易識別，治療復雜而困難。遵循指南的規范化治療是雙相抑郁治療成功的關(guān)鍵因素。本文結合治療指南，綜述雙相抑郁的規范化藥物治療。
抑郁癥診療現狀
雙相抑郁為雙相情感障礙的臨床亞型之一，其臨床表現復雜、疾病形式多樣，不易識別，常致誤診和漏診。依據躁狂發(fā)作特征可分為雙相Ⅰ型抑郁(躁狂+抑郁)和雙相Ⅱ型抑郁(輕躁狂+抑郁)。雙相抑郁的治療復雜而困難，預后差，自殺風(fēng)險高，易反復發(fā)作，甚至可致功能殘疾。遵從指南的規范化治療是提高雙相抑郁治愈率、降低復發(fā)率和促進(jìn)功能恢復的關(guān)鍵因素。
然而，臨床雙相抑郁治療與指南不一致現象較為突出。美國進(jìn)行的雙相情感障礙治療增強項目(STEP-BD)研究顯示，雙相抑郁藥物治療與指南推薦方案的不一致率約為16.6%；國內這一比例高達50.2%?？梢?jiàn)，我國雙相抑郁的規范化治療現狀不容樂(lè )觀(guān)。
本文基于目前全球應用較廣的2個(gè)雙相障礙治療指南：《2013加拿大焦慮與心境障礙治療網(wǎng)絡(luò )雙相障礙治療指南》(簡(jiǎn)稱(chēng)《CANMAT指南》)和《2012世界生物精神病學(xué)學(xué)會(huì )聯(lián)盟雙相障礙治療指南》(簡(jiǎn)稱(chēng)《WFSBP指南》)，介紹雙相抑郁規范化藥物治療方案，供臨床工作者參考。
雙相Ⅰ型抑郁的藥物治療原則
急性期治療策略：綜合評估
治療前，應充分評估患者既往和當前的精神及軀體情況，包括：抑郁癥狀的變化、自主神經(jīng)系統癥狀、躁狂/輕躁狂癥狀、精神病性癥狀、自殺風(fēng)險或危害他人情況、物質(zhì)濫用情況、既往藥物使用情況、軀體疾病以及社會(huì )心理應激等因素；如已接受治療者需要評估當前藥物使用的合理性、安全性和服藥依從性等。綜合評估貫穿整個(gè)急性期治療過(guò)程，一般1～2周進(jìn)行一次綜合評估。
合理選擇藥物
鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平或喹硫平緩釋劑單用，鋰鹽/丙戊酸鹽聯(lián)合選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、奧氮平聯(lián)合SSRI、鋰鹽聯(lián)合丙戊酸鹽、鋰鹽/丙戊酸鹽聯(lián)合安非他酮等都是目前公認的雙相抑郁的一線(xiàn)治療方案(表1)[3-5]。藥物劑量調整須遵循個(gè)體化原則，宜在治療開(kāi)始1周內將治療藥物快速滴定至有效劑量。鋰鹽等的藥物代謝/藥效學(xué)參數受患者軀體情況和合用藥物等影響，其劑量應根據血藥濃度進(jìn)行個(gè)體化調整。對于使用較高劑量的患者，待病情緩解并穩定后，明確優(yōu)化方案，確定合理劑量并以此繼續治療。治療早期(2～3周)顯效可顯著(zhù)預測臨床結局，因此2～3周無(wú)效應考慮改變治療方案。
優(yōu)化治療方案
方案一：聯(lián)用或換用其他一線(xiàn)/二線(xiàn)治療方案
原治療方案無(wú)效或緩解不滿(mǎn)意時(shí)，首先應檢查患者的服藥依從性，然后依據個(gè)體化原則選擇原有藥物聯(lián)合或換用其他一線(xiàn)/二線(xiàn)治療方案(表1)。二線(xiàn)治療方案中，魯拉西酮單用、拉莫三嗪聯(lián)合鋰鹽/丙戊酸鹽和鋰鹽/丙戊酸鹽聯(lián)合魯拉西酮是《CANMAT指南》新近增加的二線(xiàn)治療方案。魯拉西酮是新型非典型抗精神病藥物，2010年10月獲美國食品藥品管理局(FDA)批準上市。與其他非典型抗精神病藥物類(lèi)似，其確切作用機制尚未完全闡明，可能與多巴胺D2和5-HT2A受體的拮抗作用有關(guān)。魯拉西酮單用或聯(lián)合鋰鹽/丙戊酸鹽可顯著(zhù)減輕雙相抑郁的抑郁癥狀，改善患者社會(huì )功能，提高生活質(zhì)量。目前該藥的有效性大多源于研究數據，如臨床能夠進(jìn)一步證實(shí)它的有效性，魯拉西酮可能會(huì )被納入雙相Ⅰ型抑郁的一線(xiàn)治療。
拉莫三嗪治療雙相抑郁的有效性已經(jīng)得到證實(shí)，但因其滴定速度較慢，常用于輕至中度的抑郁發(fā)作，或作為其他治療方案的增效劑；尤其是復發(fā)性抑郁患者，拉莫三嗪預防抑郁復發(fā)效果較好。
方案二：聯(lián)用或換用其他一線(xiàn)/二線(xiàn)治療方案
當優(yōu)化治療方案一無(wú)效時(shí)，可將其中1種或2種藥物替換為其他一線(xiàn)/二線(xiàn)藥物。
方案三：聯(lián)用或換用其他治療方案
該方案考慮聯(lián)用或換用電休克、三線(xiàn)治療方案或其他新型/實(shí)驗性方案。
電休克雖然在優(yōu)化治療方案三中才被推薦，但是因其他方案有一定的藥物起效時(shí)差和滴定過(guò)程，在某些情況下可考慮作為一線(xiàn)或二線(xiàn)方案，如伴有精神病性癥狀、高度自殺風(fēng)險以及藥物無(wú)法耐受或服用藥物困難者。
喹硫平聯(lián)用拉莫三嗪被《CANMAT指南》新版推薦為三線(xiàn)治療，該方案僅一項小樣本(n=39)研究顯示對難治性雙相抑郁有效。進(jìn)一步的臨床研究或許可以增加它的證據等級。
雙相Ⅰ型抑郁急性期治療策略見(jiàn)圖1（請點(diǎn)擊閱讀原文查看表格）。
鞏固和維持期策略
急性期治療有效的藥物，建議繼續使用，并保持劑量和用法不變?；颊卟∏榫徑獬掷m約6個(gè)月后，鞏固治療使命完成，旋即進(jìn)入維持期治療。維持期治療應考慮選擇對預防躁狂和抑郁均有效的藥物。通常，急性期有效的藥物也能預防復燃/復發(fā)，建議作為維持期治療首選。
雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作病情穩定后，建議適時(shí)停用抗抑郁藥物，避免引發(fā)轉相、病情波動(dòng)或循環(huán)加速。采用藥物聯(lián)合治療已取得預期療效者，可先緩慢減停非心境穩定劑量，并以心境穩定劑維持治療。當判斷藥物治療已不再是穩定病情的關(guān)鍵因素時(shí),可逐步撤用。藥物從減量至停用需至少2周甚至更長(cháng)時(shí)間，撤藥須在醫生、患者及其家(親)屬的密切觀(guān)察下進(jìn)行。
彼邁樂(lè )鹽酸舍曲林片：主要用于抑郁癥，亦可用于治療強迫癥。 荷氏B族維生素片：補充多種B族維生素。 順氣安神丸：調節“粘”熱，鎮靜安神。用于“赫依”，“粘”熱交爭，山川間熱，發(fā)燒，“赫依”引起的癲狂，昏迷，心神不安。
健客價(jià)： ￥540舒肝解郁，健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者，癥見(jiàn)情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢(mèng)、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無(wú)力、多汗、疼痛、舌苔白或膩，脈弦或細。
健客價(jià)： ￥56主要用于治療各種類(lèi)型的抑郁癥和伴有抑郁癥狀的焦慮癥以及藥物依賴(lài)者戒斷后的情緒障礙。
健客價(jià)： ￥66用于治療各種抑郁癥，本品的鎮靜作用較強，主要用于治療焦慮性或激動(dòng)性抑郁癥。
健客價(jià)： ￥24治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。治療強迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。
健客價(jià)： ￥95鹽酸帕羅西汀片，適應癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力、睡眠障礙、對日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥狀：感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價(jià)： ￥50適用于治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。治療強迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。其它詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià)： ￥551、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強迫癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止強迫癥初始癥狀的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥80適用于藥物治療的各型抑郁癥患者，能解除其抑郁癥狀。
健客價(jià)： ￥60治療各種類(lèi)型的抑郁癥。包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力， 睡眠障礙，對日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感，食欲減退。治療療效滿(mǎn)意后，繼續服用本品可防止抑郁癥的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥152用于治療各種抑郁癥，本品的鎮靜作用較強，主要用于治療焦慮性或激動(dòng)性抑郁癥。
健客價(jià)： ￥21用于治療抑郁癥。
健客價(jià)： ￥52治療各種類(lèi)型的抑郁，包括伴有焦慮的抑郁癥反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力，睡眠障礙，對日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感，食欲減退。治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥：感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象，從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸，出汗，氣短，胸痛，惡心，麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見(jiàn)的社交焦慮的癥狀：心悸，出汗，氣短
健客價(jià)： ￥76本品適用于治療各種類(lèi)型抑郁癥（包括伴有焦慮的抑郁癥）及廣泛性焦慮癥。
健客價(jià)： ￥96舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強迫癥，初始治療有反應后，舍曲林在治療強迫癥二年的時(shí)間內，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià)： ￥48舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥，初始治療有反應后，舍曲林在治療強迫癥二年的時(shí)間內，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià)： ￥32舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥。初始治療有反應后，舍曲林在治療強迫癥的二年時(shí)間內，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià)： ￥20用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強迫癥。初始治療有反應后，舍曲林在治療強迫癥的二年時(shí)間內，依然保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià)： ￥481.抑郁癥：百優(yōu)解片用于治療抑郁癥狀，伴有或不伴有焦慮癥狀。 2.強迫癥：百優(yōu)解片用于治療伴有或不伴有抑郁的強迫觀(guān)念及強迫行為。 3.神經(jīng)性貪食癥：百優(yōu)解片用于緩解伴有或不伴有抑郁的貪食和導瀉行為。
健客價(jià)： ￥255用于抑郁癥的治療，對于伴有或不伴焦慮癥的患者均有效。
健客價(jià)： ￥64舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止強迫癥初始癥狀的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥92用于更年期綜合征，癥見(jiàn)潮熱、盜汗、失眠、煩躁、抑郁、頭痛、心悸等。
健客價(jià)： ￥275用于治療抑郁癥，用于治療廣泛性焦慮障礙。
健客價(jià)： ￥228用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀（如：幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑）和明顯的陰性癥狀（如：反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ)）。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負罪感、焦慮）。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥49
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