老年抑郁癥（LLD）是指＞60歲抑郁癥人群；與其他年齡段相比，LLD患者發(fā)病有其獨特性：臨床表現不典型，軀體化癥狀多，疑病觀(guān)念強烈，常常被臨床醫生忽視或被當作軀體疾病診治，造成漏診或者錯過(guò)了早期治療的時(shí)機而成為難治性病例；沒(méi)能及時(shí)識別甚至會(huì )增加自傷自殺等發(fā)生率。本文漫談以軀體化癥狀突出的LLD患者的識別和治療。

　　流行病學(xué)調查

　　LLD患病率高，據世界衛生組織統計，LLD患者占老年人口總數的7%-10%。國內報道社區＞65歲老年人重度抑郁患病率約為5%。國外LLD發(fā)病率男性為36.8‰（95%CI：29.6-45.3），女性為46.0‰（95%CI：39.9-52.8）；性別間差異無(wú)統計學(xué)意義（P=0.069）。發(fā)病率隨著(zhù)年齡而明顯上升，75-79歲為35.4‰（95%CI：29.7-41.9）；≥85歲為75.2‰（95%CI：53.2-103.2）。慢性應激、高度神經(jīng)質(zhì)和認知功能損害是LLD的危險因素，被孤立者、孤獨者、剛遭遇哀傷事件的人或失業(yè)者是LLD的高危人群。＞50%首發(fā)LLD患者突出表現為軀體化癥狀，常被臨床醫生忽視或當作軀體疾病在綜合醫院往返診治，這可能耽擱對LLD的治療和對整體預后帶來(lái)不良影響。

　　LLD軀體化癥狀的臨床表現及識別

　　LLD患者軀體化癥狀復雜多樣，可以累及全身多個(gè)系統。Zijlema等一項關(guān)于LLD軀體化癥狀問(wèn)卷調查，統計了40項軀體化癥狀，其中70%為頭痛，65%為惡心或腹部不適，58%為氣短或呼吸困難，55%為頭暈，55%為背痛。軀體化癥狀常不典型，容易被漏診誤診。Korenke等研究1000例初級保健機構中的成年病例，存在較多軀體癥狀者高度預示患者心境障礙，報告0-1項軀體癥狀者2%為心境障礙，≥9項軀體癥狀者60%為心境障礙；表明有軀體癥狀的患者有心境障礙可能性更高。研究還發(fā)現重癥抑郁癥患者慢性疼痛性軀體癥狀比無(wú)重癥抑郁癥患者高4倍。Bridges等對綜合醫院500例＞70歲的初診者調查發(fā)現，當患者以慢性軀體不適為主訴時(shí)，抑郁癥的漏診率達48%。據世界衛生組織于2003年對14個(gè)國家的15個(gè)中心城市25000例綜合醫院就診者調查顯示，內科醫師對LLD軀體化癥狀的識別率平均為55.6%；中國內科醫師僅為21%，明顯低于其他國家平均水平。這可能與國外全科醫生精神病學(xué)知識普及度相對較高有關(guān)。當患者出現這些軀體化癥狀時(shí)，如果經(jīng)過(guò)系統的軀體檢查后仍然沒(méi)有軀體疾病的確鑿證據，就需要關(guān)注這些癥狀是否為L(cháng)LD軀體化癥狀，早期識別很重要。

　　如何早期識別呢？一些比較成熟的量表可以用于篩查，如癥狀自評量表（SCL-90）、綜合性醫院焦慮抑郁量表（HAD）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、流調用抑郁自評量表（CES-D）、抑郁自評量表（SDS）、Beck抑郁問(wèn)卷、Zung抑郁自評問(wèn)卷、病人健康問(wèn)卷抑郁量表（PHQ-9）、蒙哥馬利抑郁評定量表（MADRS）或軀體化癥狀量表。目前綜合性醫院應用HAD、SCL-90和Zung抑郁自評問(wèn)卷較多；毛家亮等發(fā)現心理狀態(tài)與軀體化癥狀自評量表（SSS）在心臟神經(jīng)癥識別中具有較好的信度和效度，且靈敏度也高于SDS；柯美云等認為，消化不良癥狀評價(jià)量表（PADq）有助于功能性胃腸疾病的識別。目前這類(lèi)量表的開(kāi)發(fā)與應用還有待深入探討。

　　治療

　　目前，對軀體化癥狀突出的LLD患者治療主要為藥物治療、無(wú)抽搐電休克治療（MECT）和心理治療。通常以情緒障礙為主要表現的LLD經(jīng)足量足療程的抗抑郁藥治療可能獲得較好療效。對于軀體化癥狀突出的LLD患者，藥物治療雖然也可以消除抑郁癥狀，提高生存質(zhì)量，但很難改變患者的認知理念和人格特征，消除抑郁發(fā)生的始動(dòng)因素，對于軀體化癥狀的治療心理學(xué)方面受到重視。由于LLD軀體化癥狀發(fā)病原因與諸多社會(huì )心理因素有關(guān)，軀體化癥狀也復雜多樣，因此治療時(shí)應因人、因時(shí)而異治，藥物及心理治療根據具體病情而有所偏重。國外一項藥物研究顯示，使用抗抑郁藥物最多的人群是≥85歲老人，同時(shí)因為抗抑郁藥物可以引起低鈉血癥等并發(fā)癥，因此要求醫生更多的掌握LLD專(zhuān)業(yè)知識，從而有效識別LLD患者，謹慎用藥。

　　3.1藥物治療包括傳統的三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）和新型抗抑郁藥；TCAs因為其中樞神經(jīng)系統毒性作用如譫妄和癲癇發(fā)作等不良反應，近年來(lái)臨床已較少使用。新型抗抑郁藥包括選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRI）、5-HT和去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRI）、NE和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）以及安非他酮。度洛西汀與舍曲林治療LLD對照研究表明，因5-HT和NE一起作用下調了疼痛通路的原因，度洛西汀治療以疼痛為主要表現的LLD療效確切。張穎等報道氟西汀聯(lián)合奧氮平可明顯改善LLD患者的失眠癥狀，并起到了良好治療作用。西酞普蘭合并小劑量奧氮平或利培酮能迅速改善LLD患者睡眠障礙和焦慮/軀體化等癥狀。另外，帕羅西汀聯(lián)合小劑量的奎硫平也能快速改善各種伴發(fā)的軀體癥狀，總有效率為85.71%，且不良反應輕微。由于這些研究是抗抑郁藥和小劑量抗精神病藥聯(lián)合治療，并非隨機雙盲，結論的質(zhì)量不高。針對各種以軀體化癥狀為主的LLD患者，如何給予更為有效的有針對性的藥物治療方案仍然是值得研究的一個(gè)方向。

　　3.2MECT對明顯軀體化的LLD患者，如出現嚴重消極自殺行為可以單獨或在藥物治療基礎上合并MECT；MECT對于拒食和明顯消瘦的患者更加適合。

　　3.3心理治療赫楠等研究顯示，配合心理治療的患者對藥物治療依從性更好。國內外學(xué)者一致強調在藥物治療的同時(shí)配合心理治療可取得更好療效。根據不同的臨床表現可以選用不同的心理治療方法。

　　3.3.1精神動(dòng)力學(xué)治療精神動(dòng)力性的治療目的不在改變人格，而是將重點(diǎn)放在人格的沖突/結構了解上，著(zhù)重發(fā)現和解決內心沖突，目的是改善人際關(guān)系，消除自卑心理，幫助其學(xué)會(huì )如何與人交談和交往，增強自信心，提高患者的社會(huì )適應性和交往；籍此改善患者的癥狀。

　　3.3.2認知療法（CBT）和行為療法CBT和行為療法聯(lián)合抗抑郁藥治療LLD軀體化癥狀非常有效，借助心理治療產(chǎn)生的心理效應以修正畸變和錯誤的認知，促進(jìn)認知重建；行為療法包括放松訓練、呼吸控制訓練、暴露療法等改善其心理行為；并應用抗抑郁藥所發(fā)揮的生物效應緩解臨床癥狀，提高起效時(shí)間、增強療效，同時(shí)改善患者的功能和生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì )的負擔，對于改善預后和促進(jìn)回歸社會(huì )都有重要意義。

　　3.3.3家庭治療KrsteskaR等研究中發(fā)現，LLD和對婚姻的不滿(mǎn)有明顯的關(guān)聯(lián)，因此如果能通過(guò)家庭治療，創(chuàng )造和諧和寬容的家庭氣氛，讓患者感受到家庭成員的愛(ài)，以改善LLD癥狀，也可以緩解減輕患者的軀體化癥狀。

　　3.3.4人際關(guān)系心理治療學(xué)習人際關(guān)系中的付出和獲取，通過(guò)宣泄、自我了解、存在意識、增強人際間凝聚力等改善社會(huì )功能。對4356例18-70歲的抑郁癥患者參與的人際關(guān)系心理治療結果顯示其不比其他療法更有效；藥物治療的效果甚至比人際關(guān)系心理治療的效果稍好一點(diǎn)。Reynolds等發(fā)現，西酞普蘭結合人際關(guān)系治療并不會(huì )比單用西酞普蘭明顯提高起效時(shí)間。然而在防止復發(fā)方面，相比單純服用藥物，藥物聯(lián)合人際關(guān)系心理治療效果更好。

　　3.3.5問(wèn)題解決療法這個(gè)療法把目光集中在來(lái)訪(fǎng)者的問(wèn)題及其解決的方法上，引導患者積極地朝向目標尋找問(wèn)題解決的方案，提高其在某些特殊情景下解決問(wèn)題的能力，并指導其如何明確問(wèn)題，系統地、漸進(jìn)地分析問(wèn)題，發(fā)現解決問(wèn)題的方法以及評估這些方法，并學(xué)習在現實(shí)生活中運用這些方法。問(wèn)題解決療法是一種短程心理治療理論技術(shù)，療程相對精神分析和行為矯正較短。Alexopoulos等研究發(fā)現，LLD患者經(jīng)常會(huì )有執行功能障礙，通過(guò)問(wèn)題解決療法可以有效的改善其抑郁癥狀。

　　3.3.6綜合治療以心理支持為基礎，將應激處理、健康教育與應對技巧有機結合的綜合干預方法更有利于患者康復。

　　4物理療法

　　4.1重復經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）rTMS應用脈沖磁場(chǎng)作用于腦組織，誘發(fā)一定強度的感應電流，使神經(jīng)細胞去極化并產(chǎn)生誘發(fā)電位，在神經(jīng)元不應期也在進(jìn)行刺激，興奮更多水平走向的聯(lián)接神經(jīng)元，產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和，使皮質(zhì)間的興奮抑制聯(lián)系失去平衡，而且不同頻率的rTMS對皮質(zhì)代謝及腦血流有不同影響，可能因此導致了腦內單胺類(lèi)遞質(zhì)水平的改變。俞麗華等研究認為，LLD患者在服用抗抑郁藥物治療的基礎上，輔助rTMS治療，能顯著(zhù)增強抗抑郁效果，而且耐受性良好。rTMS為有突出軀體化癥狀的LLD患者提供了新的治療選擇。

　　4.2電針耳迷走神經(jīng)治療（tVNS）方繼良等研究發(fā)現，刺激抑郁癥患者右側耳甲部迷走神經(jīng)后，結合功能磁共振（fMRI）技術(shù)，發(fā)現了腦功能激活及功能連接與正常人有明顯變化，證實(shí)了tVNS產(chǎn)生了與既往植入性迷走神經(jīng)刺激（iVAS）相似的腦效應，產(chǎn)生廣泛的邊緣葉-旁邊緣葉系統調制作用，并直接觀(guān)察到tVNS對腦干多個(gè)核團（迷走神經(jīng)核、三叉神經(jīng)核及藍斑核、網(wǎng)狀結構、黑質(zhì)等）的效應。tVNS能有效治療輕-中度抑郁癥，也可用于有突出軀體化癥狀的LLD患者。

　　綜上所述，LLD患者的軀體化癥狀相當普遍，常有一定的心理社會(huì )因素，并與其認知障礙有關(guān)。LLD患者軀體癥狀突出，甚至成為L(cháng)LD核心癥狀，容易漏診，需要及時(shí)識別和有針對性的治療。在藥物治療的同時(shí)輔以特色的心理治療，通常都可以明顯的提高療效；而各種具體的軀體化癥狀的LLD患者采用何種心理治療方案值得進(jìn)一步研究。