有關(guān)基因和家系的研究提示抑郁癥與雙相障礙是異質(zhì)性疾病,應該歸為獨立的疾病單元；另外，臨床特征也顯示抑郁癥和雙相障礙的治療選擇和預后均存在巨大差異。因此，DSM-IV-TR分類(lèi)中的“心境障礙”在DSM-5中被分開(kāi)為“抑郁障礙”和“雙相障礙”兩個(gè)獨立的章節。

　　一、抑郁障礙

　　為了防止雙相障礙在兒童（大于12歲）中的過(guò)度診斷和治療，DSM-5在“抑郁障礙”中加入了新的抑郁障礙類(lèi)型--破壞性情緒失調障礙，是指兒童存在持續易激惹、頻繁行為失控的狀態(tài)。加入該診斷的原因是由于既往的研究發(fā)現，存在這些癥狀的兒童在成長(cháng)為青少年和成人的過(guò)程中往往發(fā)展成為單相抑郁障礙或焦慮障礙，而不是雙相障礙。

　　關(guān)于喪親之痛（bereavement）和抑郁癥的鑒別診斷，在DSM-IV-TR中認為喪親之后的2個(gè)月內的悲傷反應屬于正常反應，除非悲傷者出現過(guò)度自責、有自殺觀(guān)念、認為自己毫無(wú)用處、社會(huì )功能?chē)乐厥軗p或出現幻覺(jué)等情況時(shí)才考慮抑郁癥的可能。

　　而在DSM-5中取消了該時(shí)間限定，認為喪親雖然痛苦，但一般不會(huì )誘發(fā)抑郁癥發(fā)作。如果喪親之痛和抑郁癥同時(shí)出現，則可能是因為合并其他抑郁障礙易感性所致，抗抑郁治療可能有助于其恢復。此修訂具有很大的爭議性，引發(fā)了業(yè)內的廣泛討論。

　　支持此修訂觀(guān)點(diǎn)的學(xué)者認為，取消限定有利于提高醫生對喪親之痛合并抑郁癥的關(guān)注，認識到喪親之痛對易感人群來(lái)說(shuō)是重大的社會(huì )心理應激因素，可能在該人群中誘發(fā)抑郁癥，因此可以作為抑郁癥的先兆。

　　另外，研究發(fā)現喪親相關(guān)抑郁癥的遺傳傾向、人格特質(zhì)、共病模式、病程、慢性化和復發(fā)風(fēng)險同普通抑郁癥相似，且對治療的療效反應也相似；雖然此修訂可能會(huì )使處于喪親之痛期的悲傷者有羞恥感，因為過(guò)度悲傷可能是一種精神疾病，但卻有助于醫生提高對該部分人群的關(guān)注、及時(shí)給予合適的抗抑郁治療并預防自殺的發(fā)生。

　　反對者則認為，盡管有研究認為兩種抑郁癥相似，但也有研究得出不同的結果，認為雖然喪親期間的抑郁癥狀不會(huì )升高將來(lái)抑郁癥的患病風(fēng)險，自殺風(fēng)險也沒(méi)有明顯增加；另外，此修訂可能導致正常悲傷者被過(guò)度診斷為抑郁癥，進(jìn)而導致不必要的過(guò)度治療和治療副反應。

　　有學(xué)者認為，關(guān)鍵的問(wèn)題不在于此修訂的正確與否，而在于如何讓臨床醫生能更容易地鑒別正常喪親之痛和抑郁癥的診斷，并給出了自己的總結和建議。

　　DSM-5還加入了一個(gè)新的分類(lèi)，即“持續性抑郁障礙”，該分類(lèi)將DSM-IV-TR中的“慢性抑郁癥”和“惡劣心境”兩類(lèi)疾病歸入其中。

　　另外，近20年的研究表明確實(shí)存在一種在月經(jīng)前幾天開(kāi)始發(fā)作的抑郁障礙類(lèi)型，且對治療有較好的療效反應，即“月經(jīng)前期煩悶障礙”。該型抑郁障礙在DSM-IV-TR中是放在附錄中介紹的，而在DSM-5中已被列入到正式分類(lèi)。

　　二、雙相障礙及其相關(guān)障礙

　　DSM-IV-TR中對躁狂和輕躁狂診斷的核心癥狀為“明顯異常的心境高漲、夸大和易激惹”，診斷躁狂則持續時(shí)間至少1周，輕躁狂發(fā)作至少4天。

　　DSM-5則將躁狂和輕躁狂診斷的核心癥狀修訂為“明顯異常的心境高漲、夸大、易激惹和有目的性的活動(dòng)/精力增加”，持續時(shí)間診斷標準不變。

　　“明顯異常的有目的性的活動(dòng)/精力增加”原本是DSM-IV-TR的七項癥狀診斷標準之一，DSM-5提高了“活動(dòng)/精力增加”的重要性。

　　此修訂的主要原因是DSM-IV-TR中對躁狂/輕躁狂發(fā)作的診斷標準缺乏敏感性，導致大量的雙相障礙患者（20%-60%）被誤診為抑郁癥，有些患者甚至需要8-10年的時(shí)間才被確診。另外，臨床實(shí)踐也發(fā)現有些患者缺乏對情緒變化的認識，難以辨識躁狂的易激惹和抑郁的激越，而活動(dòng)增多（精力旺盛、活動(dòng)多、好郊游、健談、忙碌、不感到疲勞和睡眠需要減少）較容易被識別。

　　當然，在診斷的核心癥狀中加入“活動(dòng)/精力增加”這一條目后勢必會(huì )使躁狂/輕躁狂的診斷患病率增加；為了減少由此對社保系統和司法工作造成的重大影響，基于相關(guān)的特異性和敏感性研究結果，DSM-5決定將“明顯異常的心境高漲、夸大和易激惹”和“明顯異常的有目的性的活動(dòng)/精力增加”同時(shí)存在作為診斷方案；這樣既減弱了患病率的改變，又保持了較好的診斷敏感性和特異性。

　　三、混合特征

　　DSM-5用“混合特征”取代了“混合發(fā)作”這一概念，這是與DSM-IV-TR相比的重要改變之一。在DSM-IV-TR中“混合發(fā)作”的定義需同時(shí)滿(mǎn)足躁狂發(fā)作和抑郁癥發(fā)作兩個(gè)標準，且持續時(shí)間至少1周。

　　而在臨床上有大量患者處于“閾下”混合發(fā)作狀態(tài)，DSM-IV-TR并未定位該類(lèi)患者，這導致臨床實(shí)踐中的大量誤診，將雙相障礙誤診為抑郁癥（大部分雙相障礙患者首發(fā)表現為抑郁發(fā)作），進(jìn)而導致了錯誤的治療方案，起始治療服用了抗抑郁劑而不是心境穩定劑。

　　DSM-5中對混合特征的定義是這樣的：

　　對于抑郁癥患者，若伴隨＜3個(gè)躁狂/輕躁狂癥狀，則診斷仍為“抑郁癥”，即認為不具有混合特征；若伴隨有≥3個(gè)躁狂/輕躁狂癥狀但不滿(mǎn)足躁狂/躁狂發(fā)作標準，則診斷為“伴混合特征的抑郁癥”；

　　若伴隨躁狂/輕躁狂癥狀已達到躁狂發(fā)作/輕躁狂發(fā)作標準，則診斷為“雙相障礙I型/II型”；

　　另外，伴混合特征的抑郁癥發(fā)展為雙相障礙的風(fēng)險顯著(zhù)增高，臨床醫生應引起重視，需要制定相應的治療方案并觀(guān)察療效情況。

　　對雙相障礙患者，第一種情況是躁狂/輕躁狂發(fā)作患者，若伴隨＜3個(gè)抑郁癥狀，則為“躁狂/輕躁狂發(fā)作”；

　　若伴隨≥3個(gè)抑郁癥狀，則為“伴混合特征的躁狂/輕躁狂發(fā)作”；若伴隨抑郁癥狀已達到抑郁癥標準，也診斷“伴混合特征的躁狂/輕躁狂發(fā)作”，此情況下更重視躁狂發(fā)作，因為其臨床嚴重程度和社會(huì )功能受損程度要更強。

　　如此，在DSM-5中躁狂/躁狂發(fā)作和抑郁癥就構成了一個(gè)連續的圖譜，如下圖表所示：

　　四、總結

　　DSM-IV-TR分類(lèi)中的“心境障礙”在DSM-5中被分開(kāi)為“抑郁障礙”和“雙相障礙”兩個(gè)獨立的章節。為了防止雙相障礙在兒童（大于12歲）中的過(guò)度診斷和治療，DSM-5在“抑郁障礙”中加入了新的抑郁障礙類(lèi)型--破壞性情緒失調障礙，是指兒童存在持續易激惹、頻繁行為失控的狀態(tài)。

　　關(guān)于喪親之痛（bereavement）和抑郁癥的鑒別診斷，在DSM-IV-TR中認為喪親之后的2個(gè)月內的悲傷反應屬于正常反應，而在DSM-5中取消了該時(shí)間限定，認為喪親雖然痛苦，但一般不會(huì )誘發(fā)抑郁癥發(fā)作，此修訂引發(fā)了業(yè)內的激烈爭論。

　　“月經(jīng)前期煩悶障礙”在DSM-IV-TR中是放在附錄中介紹的，而在DSM-5中已被列為正式分類(lèi)。在雙相障礙的診斷中，DSM-5提高了“活動(dòng)/精力增加”的重要性，將“明顯異常的心境高漲、夸大和易激惹”和“明顯異常的有目的性的活動(dòng)/精力增加”同時(shí)存在作為診斷方案；既減弱了對患病率的改變，又保持了較好的診斷敏感性和特異性。

　　另外，DSM-5用“混合特征”取代了DSM-IV-TR中“混合發(fā)作”這一概念，意在定位臨床上大量患者處于“閾下”混合發(fā)作狀態(tài)的患者，使躁狂/躁狂發(fā)作和抑郁癥構成了一個(gè)連續的譜系；并強調“伴混合特征的抑郁癥”發(fā)展為雙相障礙的風(fēng)險顯著(zhù)增高，臨床醫生應引起重視，需要制定相應的治療方案并觀(guān)察療效情況。