阿爾茨海默病臨床路徑

　　一、阿爾茨海默病臨床路徑標準

　?。ㄒ唬┻m用對象。

　　第一診斷為阿爾茨海默病(ICD-10:G30、904)。

　　（二）診斷依據。

　　根據《中國癡呆與認知障礙診治指南》(中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )癡呆與認知障礙學(xué)組、中國阿爾茨海默病協(xié)會(huì )編寫(xiě)，中華醫學(xué)雜志，2011年)、《美國國立老化研究所與阿爾茨海默病協(xié)會(huì )診斷指南寫(xiě)作組對阿爾茨海默病診斷指南的推薦和介紹》（中華神經(jīng)科雜志，2012年）和國際工作組標準-2（AdvancingresearchdiagnosticcriteriaforAlzheimer’sdisease:theIWG-2criteriaLancetNeurol，2014年），符合癡呆的診斷標準：慢性隱襲起病，數月或數年，認知功能障礙導致工作能力或日常生活功能受到影響。排除其它疾病導致的癡呆。影像學(xué)可能見(jiàn)到內側、底部、外側顳葉、頂葉的萎縮。

　　1、一項或一項以上的認知功能障礙：

　?。?）工作能力或日常生活功能受到影響。

　?。?）比以往的功能和執行力水平有所下降。

　?。?）無(wú)法用譫妄或主要精神障礙解釋。

　?。?）通過(guò)聯(lián)合以下兩者來(lái)檢測和診斷患者的認知損害：①來(lái)自患者和知情人的病史采集；②客觀(guān)的認知評價(jià)——簡(jiǎn)單的精神狀態(tài)檢查或神經(jīng)心理學(xué)測驗。當常規的病史和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）結果不足以形成確鑿的診斷時(shí)．應進(jìn)行全面的神經(jīng)心理學(xué)測驗。

　?。?）包括以下至少一個(gè)和／或兩個(gè)領(lǐng)域以上的認知或行為損害：①學(xué)習并記住新信息的能力受損。癥狀包括：重復問(wèn)題或談話(huà)，亂放個(gè)人財物．忘記重要事件或約會(huì )，在一個(gè)熟悉的路線(xiàn)上迷路等。②推理能力和處理復雜任務(wù)的能力受損，判斷力差。癥狀包括：理解力差，無(wú)法管理財務(wù)，決策制定能力差，無(wú)法規劃復雜或連續的活動(dòng)。③視空間功能受損。癥狀包括：不能識別面孔或常見(jiàn)物品，盡管視力很好仍不能通過(guò)直接觀(guān)察找到物品，不能操作簡(jiǎn)單的工具，穿衣定向障礙等。④語(yǔ)言功能受損(說(shuō)、讀、寫(xiě))。癥狀包括：說(shuō)話(huà)時(shí)找詞困難、猶豫不決，有語(yǔ)音或語(yǔ)義錯語(yǔ)、拼寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)錯誤。⑤人格、行為或舉動(dòng)改變。癥狀包括：異常的情緒波動(dòng)如激動(dòng)不安、動(dòng)機缺乏、主觀(guān)努力、淡漠、失去動(dòng)力、回避社交．對以往活動(dòng)的興趣減低、失去同理心、強迫的或強迫觀(guān)念行為、同社會(huì )相悖的行為等。神經(jīng)系統檢查沒(méi)有其他異常發(fā)現。同時(shí)要符合阿爾茨海默病的特征性認知功能障礙：比如記憶障礙是最突出的異常，可以有語(yǔ)言問(wèn)題、視空間問(wèn)題、推理判斷問(wèn)題。同時(shí)要鑒別路易體癡呆以及額顳葉癡呆的特征性表現。

　　2、輔助檢查：對所有首次就診的患者進(jìn)行輔助檢查有助于揭示認知障礙的病因或發(fā)現伴隨疾病，基因檢測有助于提高診斷級別。

　?。ㄈ┲委煼桨讣?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.gunswipe.com/yyzd/" target="_blank">藥物的選擇依據。

　　根據《中國癡呆與認知障礙診治指南》(中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )癡呆與認知障礙學(xué)組、中國阿爾茨海默病協(xié)會(huì )編寫(xiě)，中華醫學(xué)雜志，2011年)制定治療方案。目前無(wú)特效治療，采用綜合治療方案，藥物治療和護理照顧結合，藥物治療主要如下：

　　1、膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和石杉堿甲。

　　2、興奮性氨基酸受體拮抗劑：美金剛。

　　3、非典型抗精神病藥物：根據患者具體情況選用奧氮平、利培酮和喹硫平。

　　4、抗抑郁焦慮藥物：可根據患者具體情況選用抗抑郁及抗焦慮藥物。

　　5、其它：對癥治療。

　　（四）進(jìn)入路徑時(shí)間。

　　AD是慢性變性疾病，短期住院時(shí)間14-21天。

　　（五）進(jìn)入路徑標準。

　　1、第一診斷必須符合阿爾茨海默病疾病編碼（ICD-10：G30、904）。

　　2、當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

　　（六）進(jìn)入路徑所需的檢查。

　　1、必需檢查的項目。

　?。?）全血細胞計數、紅細胞沉降率、血電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝功能、腎功能和甲狀腺素(TSH)水平、甲狀腺抗體、維生素B12、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

　?。?）認知功能檢查：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE）或全面的神經(jīng)心理學(xué)測驗。

　?。?）顱腦CT。

　　2、根據具體情況可選擇的檢查項目。

　?。?）血和腦脊液自身免疫腦炎抗體檢測（Hu-Yo-Ri,抗NMDA受體抗體等）。

　?。?）腦脊液(CSF):常規、生化、細胞學(xué)，β淀粉樣蛋白、tau蛋白(T?tau)、磷酸化tau蛋白(P-tau)、14-3-3蛋白含量。

　?。?）基因檢測：app/psn1/psn2基因。

　?。?）腦電圖（EEG）。

　?。?）顱腦MRI。

　?。?）PET。

　　(七)退出路徑。

　　既往其它系統疾病加重而需要治療，或出現嚴重并發(fā)癥，退出本路徑。

　　二、阿爾茨海默病臨床路徑表單

　　適用對象：第一診斷為阿爾茨海默?。↖CD-10：G30、904）

　　患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號：住院號：

　　住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14–21天

　　時(shí)間

　　住院第1天

　　住院第2天

　　住院第3天

　　主

　　要

　　診

　　療

　　工

　　作

　　□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查

　　□初步評估患者的認知功能和生活能力

　　□完善輔助檢查

　　□做出初步診斷

　　□初步確定治療方案

　　□完成首次病程記錄和病歷資料

　　□上級醫師查房

　　□認知功能評估

　　□實(shí)施檢查項目并評估檢查結果

　　□根據患者病情制訂治療方案

　　□向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案

　　□開(kāi)始治療

　　□上級醫師查房

　　□進(jìn)一步完善認知功能檢查

　　□實(shí)施治療方案

　　重

　　點(diǎn)

　　醫

　　囑

　　長(cháng)期醫囑：

　　□神經(jīng)科護理常規

　　□一/二級護理(根據病情)

　　□藥物

　　臨時(shí)醫囑：

　　□血常規、尿常規、大小便常規、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血鈣、血脂、紅細胞沉降率、甲狀腺功能、維生素B12、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）

　　□心電圖、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）

　　□必要時(shí)預約EEG、顱腦MRI和PET檢查

　　長(cháng)期醫囑：

　　□神經(jīng)科護理常規

　　□一/二級護理

　　□藥物

　　臨時(shí)醫囑（必要時(shí)）：

　　□根據檢查結果，選擇腫瘤相關(guān)篩查，免疫及代謝指標篩查

　　□必要時(shí)可行腰穿檢查：腦脊液生化、常規、細胞學(xué)，β淀粉樣蛋白、tau蛋白(T·tau)、磷酸化tau蛋白(P—tau)、14-3-3蛋白含量

　　□必要時(shí)基因檢查：app/psn1/psn2基因等

　　長(cháng)期醫囑：

　　□神經(jīng)科護理常規

　　□一/二級護理

　　□藥物

　　醫師

　　簽名

　　時(shí)間

　　住院第4–6天

　　住院第7–13天

　　住院第14–21天

　?。ǔ鲈喝眨?/p>

　　主

　　要

　　診

　　療

　　工

　　作

　　□上級醫師查房

　　□簡(jiǎn)單認知功能、日常生活能力評估

　　□觀(guān)察治療后有病情有無(wú)變化

　　□通知患者及其家屬出院準備并在次日辦理出院手續

　　□向患者交待出院后注意事項，預約復診日期

　　□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續治療的方案

　　□辦理出院手續

　　□向患者交代出院注意事項

　　□開(kāi)出院診斷書(shū)

　　□完成出院記錄

　　□告知出院后注意事項及治療方案

　　重

　　點(diǎn)

　　醫

　　囑

　　長(cháng)期醫囑：

　　□神經(jīng)科護理常規

　　□一/二級護理

　　□藥物

　　長(cháng)期醫囑：

　　□神經(jīng)科護理常規

　　□一/二級護理

　　□藥物

　　臨時(shí)醫囑：

　　□復查異?；炛笜?/p>

　　□輔助藥物治療

　　□通知患者明日出院

　　出院醫囑：

　　□出院帶藥

　　□門(mén)診隨診