1.今年的年份？＿＿年

　　2.現在是什么季節？＿＿季節

　　3.現在是幾月？＿＿月

　　4.今天是幾號？＿＿日

　　5.今天是星期幾？＿＿

　　6.現在我們在哪個(gè)省、市？＿＿

　　7.你住在什么區(縣)？區(縣)＿＿

　　8.住在什么街道？街道(鄉)＿＿

　　9.我們現在是第幾層樓？樓層＿＿

　　10.這兒是什么地方？地址(名稱(chēng))＿＿（共10分）

　　11.現在我要說(shuō)三樣東西的名稱(chēng),在我講完之后,請你重復說(shuō)一遍,請你記住這三樣東西,因為等一下要再問(wèn)你的：“皮球、國旗、樹(shù)木”。(以第一次答案記分)。

　　皮球＿國旗＿樹(shù)木＿（共3分）

　　12.現在請你從100減去7，然后從所得的數目再減去7，如此一直計算下去，把每一個(gè)答案都告訴我，直到我說(shuō)“停”為止。（若錯了，但下一個(gè)答案是對的，那么只記一次錯誤）

　　93＿＿86＿＿79＿＿72＿＿65＿＿（共5分）

　　13.現在請你告訴我,剛才我要你記住的三樣東西是什么？

　　皮球＿國旗＿樹(shù)木（共3分）

　　14.(測試人員拿出手表)請問(wèn)這是什么？手表＿

　　(拿出鉛筆)請問(wèn)這是什么？鉛筆＿（共2分）

　　15.現在我要說(shuō)一句話(huà),請清楚地重復一遍,這句話(huà)是:“四十四只石獅子”。

　?。ㄖ徽f(shuō)一遍,只有正確、咬字清楚的才記1分）

　　16.（測試人員把寫(xiě)有“閉上你的眼睛”大字的卡片交給受試者）

　　請照著(zhù)這張卡片所寫(xiě)的去做。

　?。ㄈ绻]上眼睛，記1分）

　　17.(測試人員說(shuō)下面一段話(huà)，并給他一張空白紙，不要重復說(shuō)明，也不要示范)

　　用右手拿這張紙＿＿再用雙手把紙對折＿＿將紙放在大腿上＿

　?。ü?分）

　　18請你說(shuō)一句完整的、有意義的句子（句子必須有主語(yǔ)、動(dòng)詞并有意義）

　　記下句子＿＿（共1分）

　　19請你按樣子畫(huà)圖。

　?。▋蓚€(gè)五邊形的圖案，交叉處又有個(gè)小四邊形為正確）

　?。ü?分）

　　該表簡(jiǎn)單易行，國內外廣泛應用，是癡呆篩查的首選量表。該量表包括以下7個(gè)方面：時(shí)間定向力，地點(diǎn)定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語(yǔ)言，視空間。共30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分范圍為0-30分。測驗成績(jì)與文化水平密切相關(guān)，正常界值劃分標準為：文盲>17分，小學(xué)>20分，初中及以上>24分。

　　該量表僅為篩查量表，如果得分低于正常界值，并不能就作為癡呆或阿爾茨海默病等診斷，但提示您須做進(jìn)一步詳細檢查。