焦慮及相關(guān)軀體癥狀的發(fā)病率很高。焦慮障礙的心身交互作用可能與生理及心理特征（如內感受、敏感、焦慮）有關(guān)，而如何理解與焦慮障礙有關(guān)的軀體癥狀的發(fā)生與發(fā)展對治療至關(guān)重要。

　　Mallorquí-BaguéN等對相關(guān)研究進(jìn)行了總結回顧，對焦慮及軀體癥狀之間的心身交互作用模型加以修正，并以關(guān)節過(guò)度活動(dòng)綜合征（JHS）為例進(jìn)行了說(shuō)明。研究發(fā)表于2016年第1期《HarvardReviewofPsychiatry》。內容要點(diǎn)如下：

　　焦慮本身不是病，而是一種情緒

　　焦慮是多種體驗的綜合體：感受（如恐懼）、行為（如躲避）、生理（如心動(dòng)過(guò)速），并呈現出不同的程度、頻率及持續時(shí)間。低水平焦慮對于日常生活是必需的，但過(guò)高水平便會(huì )演化出各種癥狀，甚至發(fā)展為病理性焦慮。焦慮障礙病因復雜，主要可分為生物性缺陷（如神經(jīng)功能、遺傳標記）、心理性（如早期學(xué)習）、環(huán)境刺激（如生活經(jīng)驗）。

　　軀體癥狀是病理性及高水平焦慮的重要特征，與自主神經(jīng)系統交感神經(jīng)軸激活與副交感神經(jīng)軸抑制有關(guān)。軀體癥狀的發(fā)生受到多器官系統的影響，包括肌肉骨骼（如肌肉緊張、顫抖）、呼吸系統（如呼吸困難）、心血管（如心動(dòng)過(guò)速）、胃腸道（如腹瀉）、皮膚（如出汗）、泌尿生殖系統（如尿頻）。這些生理學(xué)表現依賴(lài)于個(gè)體的情緒狀態(tài)，共同構成了焦慮障礙的發(fā)病機制。

　　內感在焦慮中的角色

　　“內感”一詞（interoception）最初由謝林頓提出，以示與其他類(lèi)型身體感覺(jué)的區分。內感為個(gè)體對自身生理狀態(tài)的察覺(jué)，通常特征穩定，長(cháng)期與人格特質(zhì)的氣質(zhì)型相符。內感有三個(gè)維度：

　?。?）內感性情感（interoceptivesensibility）：保持內在關(guān)注的傾向，持自我信念預測機體的變化（通過(guò)量表測量，該類(lèi)型個(gè)體機體變化傾向具有主觀(guān)性）。

　?。?）內感性敏感（interoceptivesensitivity）：客觀(guān)準確地評判身體內部活動(dòng)及狀態(tài)（實(shí)驗室條件下的心跳感知或任務(wù)跟蹤）。

　?。?）內感性覺(jué)察（interoceptiveawareness）：內感性敏感的元認知意識，如“你怎么知道你知道”（通過(guò)調查性問(wèn)卷中的信心指數、實(shí)驗室條件下監測執行任務(wù)時(shí)的心率測量。）

　　詹姆斯-蘭格情緒理論認為：情緒是植物神經(jīng)活動(dòng)的產(chǎn)物，強烈的身體反應可導致更強烈的情感（如悲傷由哭泣引起，恐懼由戰栗引起）。內臟活動(dòng)對情緒形成及激化具有重要影響，這一邏輯關(guān)系可延伸至其他認知過(guò)程，即軀體信號對形成動(dòng)機、作出決定及時(shí)間知覺(jué)過(guò)程具有影響。而更有意識的內感過(guò)程具有調節上述反應的潛力。

　　內感與焦慮氣質(zhì)之間的關(guān)聯(lián)愈發(fā)受到關(guān)注。個(gè)體靜息時(shí)對自己心跳的感知準確性（不可實(shí)際測量如摸脈），可作為內感性的敏感指標，預測個(gè)體主觀(guān)情緒及行為特征。研究表明，內感性敏感與高水平焦慮顯著(zhù)相關(guān)：

　　▲臨床焦慮人群的平均內感性敏感高于抑郁癥患者及健康人群。

　　▲多項行為學(xué)研究報告稱(chēng)，心跳感知準確度與驚恐障礙表達呈正相關(guān)；驚恐障礙患者的內感精度較健康對照更高

　　▲類(lèi)似情況也發(fā)生于社交焦慮障礙、廣泛性焦慮障礙、特定恐怖癥的患者中。

　　▲健康個(gè)體的內感性意識水平與焦慮程度正相關(guān)。

　　神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現，島葉皮層與內感相關(guān)；更值得注意的是，杏仁核、前扣帶皮層、下丘腦及眶額皮層也與其有關(guān)；眾所周知，它們參與調節情緒及動(dòng)機相關(guān)的認知及行為。在健康個(gè)體執行心跳感知任務(wù)時(shí)，島葉及扣帶回活動(dòng)增強，且活動(dòng)水平與內感敏感性正相關(guān)。前島葉皮質(zhì)同時(shí)參與調節內感性敏感及社交性焦慮。在進(jìn)行涉及情感或身體狀態(tài)的自我評價(jià)時(shí)，右前葉及腹內側前額葉皮質(zhì)均被激活。上述腦區作為恐懼/焦慮環(huán)路的原件，也參與形成內感性過(guò)程的生物結構基礎。

　　焦慮的心身交互作用模型

　　作者構建出下圖模型，以更好地了解病理性焦慮與其軀體癥狀發(fā)生發(fā)展的機制：

　　情緒通常被視為包含行為、心理及心理變化在內的心理狀態(tài)。解釋情緒發(fā)生的模型眾多，其中認知知覺(jué)模型（如克拉克）及達馬西奧的“軀體標記假說(shuō)”特別強調了心身交互作用的重要性。在二人的基礎上，作者提出了修正的心身交互模型，擴展了心身作用的框架。該模型描述稱(chēng)，個(gè)體的軀體情緒表達及對此表達的認知可強烈影響焦慮及軀體障礙表現。

　　對軀體狀態(tài)錯誤、扭曲的解釋可引發(fā)焦慮（如內感性意識），且這種消極情緒狀態(tài)本身就造成精神活動(dòng)增加。錯誤歸因及曲解是焦慮發(fā)展中的關(guān)鍵因素，包括恐慌及焦慮相關(guān)軀體癥狀。軀體癥狀被人為放大，導致惡性循環(huán)。個(gè)體評估自我思想的能力（即元認知）與對軀體癥狀的錯誤歸因及扭曲解釋密切相關(guān)。元認知包含對認知活動(dòng)的認知及自我調節能力。在焦慮障礙中，元認知能力與情緒感覺(jué)狀態(tài)的執行調控密切相關(guān)。

　　個(gè)體剛接觸元認知時(shí)，可能因為適應不良而增加壓力、加重焦慮癥狀，例如個(gè)體的元認知認為，持續關(guān)注癥狀可有助于“解決”焦慮癥狀，但該認知本身即為一種擔心而加劇了焦慮；但在個(gè)體適應元認知后，將有助于調節身體狀態(tài)與認知狀態(tài)。

　　該模型創(chuàng )新性地引入了以下內容：個(gè)體對當前軀體狀態(tài)的思考如何向大腦發(fā)出信號，繼而如何作用于內部狀態(tài)的覺(jué)醒?；炯僭O是：大腦對原始感官信息作出預測，并通過(guò)感官返回信息不斷測試并調整預測。最終的焦慮與機體覺(jué)醒狀態(tài)，與內感敏感性及對覺(jué)醒狀態(tài)的預測相關(guān)聯(lián)。預期與實(shí)際興奮狀態(tài)的差異即表現為焦慮，可被視作“錯誤估計”的信號。

　　此觀(guān)點(diǎn)的本質(zhì)是：信息的流動(dòng)不僅從身體到大腦，也從大腦到身體。在大腦中，“預測”源于元認知（概念性知識），即更高階的思想及認知，有助于估計行為命令的生成。這些預測干擾了大腦內臟感覺(jué)信息，其中的相互作用非常復雜，目前模型尚無(wú)法解釋清楚，但至少指出了軀體信號與主觀(guān)預測之間具有交互作用。

　　個(gè)體預先存在的狀態(tài)與特質(zhì)從兩個(gè)方向作用于該模型：心理方面表現為內感性敏感的個(gè)體差異、焦慮特征，生理方面表現為內臟及植物神經(jīng)學(xué)差異。這些特征因素在焦慮及軀體障礙的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中至關(guān)重要。

　　關(guān)節過(guò)度活動(dòng)綜合征（JHS）

　　某些軀體疾病與焦慮及自主神經(jīng)紊亂密切相關(guān)，有助于驗證以上心身交互作用模型。JHS是一種結締組織遺傳紊亂疾病，癥狀表現為關(guān)節靈活性增強、主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)增加，涉及全身多個(gè)系統。JHS可發(fā)展為長(cháng)期慢性病程，據估計在正常人群中的發(fā)病率為10-15%，多見(jiàn)于女性（3:1）。

　　值得關(guān)注的是，JHS在焦慮癥患者中非常常見(jiàn)，特別是在內源性焦慮障礙患者中（驚恐障礙、廣場(chǎng)恐怖癥、社交恐懼癥），同時(shí)也常見(jiàn)于壓力敏感性疾病，如纖維肌痛、顳下頜關(guān)節紊亂癥、慢性疲勞綜合癥。

　　JHS與焦慮究竟如何發(fā)生關(guān)聯(lián)，目前尚不明確。小規模研究顯示，無(wú)臨床焦慮的JHS患者相比于正常群體，情緒加工腦區的結構有微弱改變——雙側杏仁核體積增大，內感性敏感水平更高，受到情緒性刺激時(shí)島葉活動(dòng)更強烈。

　　另一存在于焦慮與關(guān)節過(guò)度活動(dòng)之間的潛在因素為直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征（posturaltachycardiasyndrome，PoTS），患者在直立位或直立傾斜的前10min內心率較前上升30bpm以上或升至＞120bpm。PoTS患者表現出自主神經(jīng)功能障礙及其他癥狀，包括頭暈及疲勞，該病難以用傳統心血管及神經(jīng)系統疾病模型解釋。

　　越來(lái)越多研究表明JHS與PoTS之間的強關(guān)聯(lián)性，50%的PoTS患者同時(shí)患有JHS，70%JHS患者表現出自主神經(jīng)系統癥狀。一種說(shuō)法是個(gè)體的血管膠原異常造成了正常血管反應的缺失，從而導致體位性心動(dòng)過(guò)速。但焦慮與JHS之間的關(guān)系復雜性不止如此，下面使用上述模型做出說(shuō)明：

　　膠原蛋白的特異性會(huì )影響內部覺(jué)醒狀態(tài)下，對中樞神經(jīng)驅動(dòng)的預測及反應。當個(gè)體受到情感性刺激，觸發(fā)自主神經(jīng)系統反應，引起感覺(jué)及軀體癥狀時(shí)，內感的偏差更加明顯。元認知（概念性知識）在對內在覺(jué)醒狀態(tài)的預測上起著(zhù)重要作用。

　　啟示

　　這一心理生理學(xué)模型有助于內源性焦慮障礙患者的自我療愈，可以看到心理特質(zhì)（如敏感及焦慮）與生理特質(zhì)在焦慮心理生理癥狀的發(fā)生發(fā)展上均為重要維度。元認知的自我調整，可有助于焦慮障礙患者的情緒調節及功能恢復。