精神疾病是神經(jīng)環(huán)路的問(wèn)題，而非單一靶點(diǎn)。從上游中樞神經(jīng)到下游神經(jīng)遞質(zhì)，從認知到行為，都可能出問(wèn)題。生物學(xué)治療是改善下游、緩解癥狀；心理學(xué)則試圖從上游改善認知。

　　楊甫德，北京大學(xué)回龍觀(guān)臨床醫學(xué)院北京回龍觀(guān)醫院主任醫師、教授、博士生導師、院長(cháng)。北京市心理援助熱線(xiàn)專(zhuān)家組組長(cháng)，北京心理危機研究與干預中心主任，世界衛生組織心理危機研究與培訓合作中心主任。擅長(cháng)各種精神障礙、精神藥物治療、心理治療。

　　【財新網(wǎng)】（記者張進(jìn)盛夢(mèng)露）抑郁癥是一種常見(jiàn)的精神疾病。據世界衛生組織（WHO）統計，全世界抑郁癥發(fā)病率約為11%，全球共有超過(guò)3.5億抑郁癥患者。但是，抑郁癥的發(fā)病機理、治療路徑仍不清晰。治療抑郁癥，是一個(gè)全球性研究課題。

　　一般來(lái)說(shuō)，抑郁癥治療分兩大派：生物精神病學(xué)派，俗稱(chēng)“有腦無(wú)心”，主張藥物治療；純心理學(xué)派，俗稱(chēng)“有心無(wú)腦”，主張通過(guò)改善情緒、認知、行為等治療抑郁癥。而北京大學(xué)回龍觀(guān)臨床醫學(xué)院北京回龍觀(guān)醫院院長(cháng)楊甫德自稱(chēng)“中間派”，認為應該兼顧二者，以及借鑒其他各種有益的方法，多管齊下，治療抑郁癥。

　　如何理解抑郁癥？如何對癥下藥？藥物治療和心理學(xué)治療怎樣結合？對此，財新記者于近日采訪(fǎng)了北京回龍觀(guān)醫院院長(cháng)楊甫德。

　　抑郁癥的“上游”和“下游”

　　抑郁癥的病因仍不清晰，從上游中樞神經(jīng)到下游神經(jīng)遞質(zhì)，從認知到行為，都有可能出問(wèn)題。

　　財新記者：公眾對抑郁癥的認知仍比較模糊。您認為抑郁癥是怎么發(fā)生的？

　　楊甫德：人的精神活動(dòng)可以簡(jiǎn)化為一個(gè)“刺激-調節-反饋”的循環(huán)，精神疾病的發(fā)生很多是整個(gè)環(huán)路異常，難以找到單一靶點(diǎn)，很復雜。

　　簡(jiǎn)單地說(shuō)，外部因素通過(guò)刺激上游的神經(jīng)中樞，如大腦皮層、下丘腦、垂體、神經(jīng)核團等器官，改變大腦內三種神經(jīng)遞質(zhì)（5-HT、去甲腎上腺素和多巴胺）的濃度。神經(jīng)遞質(zhì)在腦細胞之間傳遞信息，調節人的情緒、意志、欲望、情感等等，而這些又會(huì )反過(guò)來(lái)對認知形成反饋。整個(gè)環(huán)路上任何環(huán)節，都有可能出現問(wèn)題，引發(fā)抑郁癥。

　　財新記者：目前我們往往說(shuō)精神疾病的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)異常有關(guān)，這是抑郁癥發(fā)病的主因嗎？

　　楊甫德：的確，大腦中神經(jīng)遞質(zhì)濃度的異常與抑郁癥等精神疾病直接關(guān)聯(lián)，但遞質(zhì)僅僅是整個(gè)環(huán)路中下游，不是全部。抑郁癥的發(fā)病機制很復雜，我們對上游因素的了解還很少。比如說(shuō)，大腦的皮層、灰質(zhì)、白質(zhì)、神經(jīng)環(huán)路，都屬于上游。

　　目前通常說(shuō)抑郁癥的發(fā)病的三大因素，生物學(xué)因素、社會(huì )環(huán)境因素、心理性格因素，三者之間也有交叉影響。生物學(xué)因素包括遺傳，但研究顯示，遺傳在抑郁癥發(fā)生、發(fā)展中影響并不大。核磁共振影像可看出，抑郁癥患者的大腦有顯著(zhù)的生物學(xué)改變，以器質(zhì)的功能異常為主。它們和神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，可以理解為上下游的關(guān)系。

　　總體而言，抑郁癥可能是很多因素導致的，甚至包括環(huán)境污染、外來(lái)創(chuàng )傷等，但具體機制還不清楚。

　　財新記者：對于上游因素，現在最前沿的研究有什么進(jìn)展？

　　楊甫德：在上游這一塊，功能影像、基因研究最熱門(mén)，現在還沒(méi)有突破性的成果，而需要研究的問(wèn)題越來(lái)越多。

　　財新記者：中國在這方面的研究水平如何？

　　楊甫德：中國和世界基本同步。檢測手段是一樣的，但理念上落后。我們在追蹤國際前沿水平，其他國家同行發(fā)現哪個(gè)腦區有異常，我們重復試驗。這是有意義的，因為不同人種結果也會(huì )不同。

　　多管齊下，綜合治療

　　生物學(xué)治療和心理治療兩者不矛盾。抑郁急性發(fā)作時(shí)，藥物從下游先解決遞質(zhì)失衡，帶動(dòng)感知變化，反過(guò)來(lái)影響上游。類(lèi)似平時(shí)所說(shuō)的正反饋、負反饋。

　　財新記者：目前對抑郁癥的治療采取什么方法？

　　楊甫德：我們認識到抑郁癥是環(huán)路或廣泛性異常，而不是某個(gè)點(diǎn)異常。但中樞神經(jīng)系統太復雜，現在的治療手段與環(huán)路治療差得還很遠。

　　治療主要分三大類(lèi)——藥物治療、心理治療、物理治療；治療思路分兩大學(xué)派，生物精神病學(xué)派，俗稱(chēng)“有腦無(wú)心”；純心理學(xué)派，俗稱(chēng)“有心無(wú)腦”。我是中間派，兼顧兩派。

　　財新記者：現在藥物派和心理派似乎經(jīng)?；ハ嗯懦?。你是精神科醫生，如何理解心理治療？

　　楊甫德：生物學(xué)治療和心理治療兩者不矛盾。抑郁急性發(fā)作時(shí)，藥物從下游先解決遞質(zhì)失衡，帶動(dòng)感知變化，反過(guò)來(lái)影響上游。類(lèi)似平時(shí)所說(shuō)的正反饋、負反饋。

　　從原理上說(shuō)，心理治療是可以直接改變認知的，從而改變情緒和行為。但心理治療最希望能從更高層面，即中樞層面的干預，以此來(lái)調節神經(jīng)遞質(zhì)等，改變下游。

　　財新記者：這就是說(shuō)，心理治療也能間接改變神經(jīng)遞質(zhì)水平？

　　楊甫德：我認為心理治療應該會(huì )導致下游變化，但相關(guān)研究不多。從科學(xué)研究的角度看，心理治療重現性不夠，需要控制因素太多。比如治療師的語(yǔ)氣不對，可能治療的效果也有不同。

　　但心理治療肯定是有效的。目前，心理治療中最權威的是認知治療、認知行為治療。有程序化的治療模式，如針對皮層功能、神經(jīng)核團活性等等。心理調節的真正含義是，在你痛苦的時(shí)候，持續專(zhuān)注地做一件事，你幾乎可以從任何痛苦中走出來(lái)。

　　財新記者：從綜合征思維看，精神科醫生是否應該結合心理治療？

　　楊甫德：我認為精神科醫生必須會(huì )做心理治療。一方面，目前法律規定，精神科醫生可以做心理治療，不需要單獨考取資格，這個(gè)資格你浪費了就很可惜；另一方面，藥物治療只是一部分，心理治療是很深奧的，需要多多學(xué)習國際前沿知識。

　　財新記者：物理治療是指什么？

　　楊甫德：是指電休克治療、計算機認知矯正治療（CCRT）、磁刺激治療、DBS深部電刺激等。我認為，物理治療在未來(lái)一二十年會(huì )有較大的發(fā)展，將成為既有循證支持、又能被臨床廣泛應用的治療方式。

　　財新記者：什么是DBS深部電刺激？

　　楊甫德：類(lèi)似于心臟起搏器，但創(chuàng )傷極小，能直接定位到特定腦區進(jìn)行刺激。目前仍停留在研究階段，不能臨床使用。我認為這種方法的發(fā)展很重要，更精準，但需要基于對疾病更深的理解。

　　財新記者：你認為中藥對治療抑郁癥有用嗎？

　　楊甫德：在我的實(shí)踐中，我把中醫作為輔助性治療方式。中醫比較溫和。目前西藥治療仍是抑郁癥治療的主要手段。

　　財新記者：如果兩方面兼顧，一般門(mén)診看一個(gè)病人需要多少時(shí)間？

　　楊甫德：初診要20至30分鐘。首診的基本內容包括：a病史獲知，了解本次就診原因、性格特征、家族史，5到10分鐘；b精神檢查，包括認知、狀態(tài)、行為活動(dòng)。c開(kāi)頭醫患溝通，結尾給出明確建議。如果不溝通，患者依從性差，前面所有努力都會(huì )付之東流。

　　財新記者：但現實(shí)中似乎不可能？據我所知，很多醫生分配給一個(gè)病人只能有10分鐘。

　　楊甫德：10分鐘肯定不夠。但醫患關(guān)系現實(shí)是如此，醫生需要尋找平衡，患者需要理解。