一個(gè)跨越了百年歷史的話(huà)題

　　19世紀時(shí)，卒中和抑郁的關(guān)系被首次提出來(lái)，但一般認為心情不好是殘疾損傷的合理后果。

　　到了20世紀70年代，Robinson發(fā)現，減少大鼠的腦血供可影響兒茶酚胺、激素的濃度，造成「戰或逃反應」（急性應激反應）；而且隨著(zhù)這些物質(zhì)濃度的降低，卒中大鼠的行動(dòng)更為遲緩，在車(chē)輪上的運動(dòng)意愿亦降低。

　　1977年，JohnHopkins大學(xué)的研究者發(fā)現，在同樣造成下肢功能完全喪失的情況下，卒中患者中約1/2有抑郁，而骨科患者中僅有1/5。這一研究結果提示腦部損傷與心理并發(fā)癥有密切關(guān)系。

　　2012年，Duke大學(xué)的Nada發(fā)現，短暫性缺血發(fā)作（TIA）患者與造成功能損害的卒中患者一樣都會(huì )出現抑郁。

　　卒中后抑郁的患病率較高

　　國內PRIOD研究結果顯示，約30%的患者卒中發(fā)病后2周時(shí)便出現抑郁，1年的累計卒中后抑郁患病率高達42%。另有研究提示，卒中后抑郁（PSD）發(fā)病率高，風(fēng)險存在時(shí)間長(cháng)，卒中發(fā)作15年后，抑郁的患病率仍高達31.2%。而Kim等研究結果顯示在綜合醫院內，PSD以輕度抑郁為主（圖1）。

　　卒中及卒中后抑郁對人類(lèi)健康的影響

　　卒中及卒中后抑郁對人類(lèi)健康帶來(lái)顯著(zhù)的負性影響，如卒中復發(fā)、合并心血管病及周?chē)懿?、認知功能下降或癡呆、失業(yè)或社會(huì )關(guān)系紊亂、肢體殘疾或語(yǔ)言障礙、植物狀態(tài)或長(cháng)期臥床甚至死亡等。即便是輕度的抑郁，也會(huì )對早發(fā)型卒中患者的社會(huì )功能造成明顯的損傷（圖2）。

　　多項指南提出：應重視卒中后抑郁的篩查

　　1.AHA/ASA指南（2014）推薦：卒中存活患者應定期接受篩查，評估是否出現抑郁；

　　2.加拿大卒中最佳實(shí)踐推薦：卒中后情緒、認知和疲勞實(shí)踐指南（2015）推薦：所有卒中患者都應視為PSD高風(fēng)險人群，PSD可出現在康復的任何階段（A級證據）；鑒于PSD的高患病率，需要篩查檢測抑郁，以及有強證據支持治療癥狀性PSD，因此所有卒中患者都應篩查抑郁癥狀（B級證據）；應使用有效工具篩查卒中后抑郁，最大可能檢出抑郁（B級證據）。

　　多項指南推薦：卒中后抑郁行抗抑郁治療

　　1.加拿大卒中最佳實(shí)踐推薦：卒中后情緒、認知和疲勞實(shí)踐指南（2015）推薦：輕度抑郁癥狀的患者可初始進(jìn)行「觀(guān)察等待」（B級證據）；如果抑郁持續并干擾日常功能和康復、或病情加重則考慮藥物治療（B級證據）；正式評估后被診斷為抑郁障礙的患者應考慮使用抗抑郁藥物（A級證據）。

　　2.AHA/ASA指南（2014）推薦：如果有抑郁，則接受抗抑郁藥治療，特別是SSRI類(lèi)藥物（I類(lèi)建議；B級證據）；抗抑郁藥對有卒中和廣泛性焦慮的患者有益處（IIa建議；B級證據）。

　　3.中國抑郁障礙防治指南（2015）中關(guān)于共病軀體疾病的抑郁的藥物治療推薦：腦卒中患者可使用西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭（A級推薦）；帕羅西汀、氟西汀及抗精神病藥由于會(huì )增加心血管或卒中風(fēng)險，應慎用（D級推薦）。

　　亦有研究顯示選擇抗抑郁藥應基于抑郁癥狀、藥物潛在副作用，特別是老年人，還應考慮與其他藥物和潛在疾病的相互作用，而SSRIs更適合這一患者群體；抗抑郁藥治療可顯著(zhù)減少卒中患者抑郁發(fā)生及死亡率。

　　抗抑郁藥物對PSD療效確切

　　一項納入16項研究，共涉及1,655名患者的Cochrane的系統綜述，結果顯示抗抑郁藥物對于卒中后抑郁的療效優(yōu)勢。

　　PSD的抗抑郁治療應維持較長(cháng)的時(shí)間

　　有些醫生認為卒中患者的抑郁癥狀并未達到抑郁癥的嚴重程度，不需要遵循抑郁癥的療程要求，隨著(zhù)患者的康復進(jìn)展，癥狀緩解即可停藥，不需要長(cháng)期治療。而國內醫保數據結構亦顯示，綜合醫院神經(jīng)科醫生使用抗抑郁藥的人年均用藥天數不足38天。

　　然而多項指南中均提示針對PSD患者的抗抑郁治療應維持較長(cháng)的時(shí)間。

　　加拿大卒中最佳實(shí)踐推薦：卒中后情緒、認知和疲勞實(shí)踐指南（2015）指出若患者實(shí)現了較好的治療應答，則至少應繼續抗抑郁治療6-12個(gè)月。

　　英國皇家醫師學(xué)會(huì )卒中臨床指南（2012）推薦患者取得初始恢復后，應繼續維持治療至少4個(gè)月的時(shí)間。

　　AHA/ASA指南（2014）指出，對于卒中后抑郁患者進(jìn)行篩查和評估，并且使用合適的抗抑郁藥物治療6個(gè)月左右。

　　抗抑郁藥物更長(cháng)使用，可有更多的臨床獲益。Mikami等對83名卒中患者進(jìn)行了為期12個(gè)月的隨訪(fǎng)研究，結果提示與安慰劑組相比，SSRIs或TCAs均可獲得明顯的傷殘狀況改善。

　　卒中后抑郁需要預防性治療嗎？

　　Robinson等將卒中后三個(gè)月未發(fā)生抑郁的患者分為三組：?jiǎn)?wèn)題解決療法組及安慰劑組，進(jìn)行卒中后抑郁的預防性治療12個(gè)月，結果艾司西酞普蘭組卒中后抑郁發(fā)生最少，組間比較統計學(xué)具有顯著(zhù)性差異；經(jīng)調整年齡、性別、損傷部位、ADL評分、MMSE等因素后，Cox比例風(fēng)險分析顯示：僅治療為顯著(zhù)性因子。

　　該研究還指出：在NNT(Numberneededtotreat需要治療病人數)比較研究中，急性卒中后第一年內采用艾司西酞普蘭預防性治療可顯著(zhù)減少卒中后抑郁的發(fā)生率。

　　艾司西酞普蘭預防1例腦卒中后抑郁患者需治療7.2個(gè)患者(NNT值7.2)，問(wèn)題解決療法預防1例腦卒中后抑郁患者需治療9.1個(gè)患者(NNT值9.1)。與他汀等藥物預防心腦血管病比較，有更好的預防效果（表1）。

　　Numberneededtotreat(NNT)

　　藥物預防T

　　艾司西酞普蘭卒中后抑郁7.2

　　他汀類(lèi)心肌梗塞230

　　阿司匹林卒中100

　　抗高血壓藥卒中45

　　然而在臨床實(shí)際中，對于已經(jīng)發(fā)生卒中后抑郁的患者進(jìn)行治療已經(jīng)被眾多指南推薦，是否對卒中后尚未發(fā)生抑郁的患者進(jìn)行預防性治療還需要更多的證據支持。但是卒中后抑郁具有很高的發(fā)病率，而且在卒中發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段都有可能發(fā)生，因此臨床醫生應該提高對卒中抑郁的認識和警覺(jué)，盡量爭取早發(fā)現、早治療，以期獲得更好的臨床預后。

　　注：觀(guān)察等待定義為患者在具有輕度癥狀時(shí)僅進(jìn)行觀(guān)察而不進(jìn)行任何治療干預，以確定輕微的抑郁癥狀是否能夠得到改善的時(shí)間段。觀(guān)察等待的時(shí)間表在各個(gè)文獻中的時(shí)間不盡相同——從2周至4周不等。