認知損害是抑郁癥的重要癥狀及轉歸指標；

　　抑郁癥的認知障礙可存在于抑郁發(fā)病前、發(fā)病期間和治療后；

　　各種抗抑郁藥針對認知癥狀的療效應成為治療選擇的關(guān)鍵因素。

　　認知是一個(gè)新的抑郁癥臨床焦點(diǎn)。認知損害，包括難以集中注意力及制定決策等，均為抑郁癥的常見(jiàn)癥狀。

　　部分抑郁患者的此類(lèi)癥狀可隨抑郁癥狀的改善而有所改善，然而，相當一部分患者即便在心境正常時(shí)仍遭受認知功能障礙的困擾。反過(guò)來(lái)，認知損害也阻礙著(zhù)心理功能的恢復，進(jìn)而造成工作、家庭、社會(huì )功能的持續困難。因此，臨床醫生必須定期測定及管理抑郁癥患者的認知功能。

　　認知功能的一般組分

　　認知功能的基本組分大致定義如下：

　　▲注意：能夠專(zhuān)注于某種興趣刺激，而排除無(wú)關(guān)背景刺激或干擾刺激的能力。

　　▲瞬時(shí)記憶：記住一個(gè)呈現極短時(shí)間的刺激的能力。

　　▲延遲記憶：回憶過(guò)去發(fā)生的某件事情的能力。

　　▲認知速度：不同認知過(guò)程和任務(wù)發(fā)生的速度。

　　▲執行功能：整合感覺(jué)輸入和記憶以便完成任務(wù)的能力。

　　執行功能是一個(gè)多維度的過(guò)程，有以下三個(gè)要求：

　　▲首先，它要求個(gè)體聚焦動(dòng)機性的輸出或積極努力，以完成某項任務(wù)或實(shí)現某個(gè)目標。

　　▲其次，執行功能需要忽略負面的情感刺激。例如，恐懼和焦慮可損害解決問(wèn)題的技能和組織活動(dòng)，增加錯誤幾率甚至無(wú)法完成任務(wù)。

　　▲最后，執行功能還要求忽略無(wú)關(guān)刺激，使人專(zhuān)注于一項任務(wù)，并為完成任務(wù)制定計劃，以及快速、準確回憶的能力。

　　抑郁癥的認知功能障礙

　　認知可分為以下兩大類(lèi)：

　　▲冷認知：任務(wù)中的大部分組分獨立于情緒；

　　▲熱認知：任務(wù)為情緒負載。

　　對于抑郁癥患者而言，大多數冷認知障礙發(fā)生于執行功能、注意、工作記憶、總體及精神運動(dòng)處理速度領(lǐng)域。大約20%-30%的抑郁癥患者存在執行功能障礙。

　　與抑郁癥相關(guān)的熱認知障礙包括對社會(huì )線(xiàn)索的誤讀及負性偏向（negativebias）。負性偏向是個(gè)體對感覺(jué)輸入及生活經(jīng)驗的一種負性的感知和應答，個(gè)體對負面消極信息的關(guān)注程度高于正面積極信息。抑郁癥患者的負性偏向可導致社會(huì )交往困難、悲傷體驗、挫敗感和低自尊，而正?；母兄呻S著(zhù)抗抑郁藥物治療而得以發(fā)展。

　　認知的神經(jīng)解剖學(xué)與生理學(xué)

　　針對認知的神經(jīng)解剖學(xué)與生理學(xué)研究正在快速鋪開(kāi)，并應用于抑郁癥及其他精神疾病的治療。過(guò)去認為，認知過(guò)程基于某些特定的腦區；而現在的觀(guān)點(diǎn)是，這些進(jìn)程涉及多個(gè)腦區間的相互連接。

　　近期的關(guān)鍵進(jìn)展在于人們對于三大腦網(wǎng)絡(luò )的功能及三者間相互關(guān)系的理解:中央執行網(wǎng)絡(luò )（CEN）、突顯網(wǎng)絡(luò )（SN）和默認模式網(wǎng)絡(luò )(DMN)。這些腦網(wǎng)絡(luò )的變化不僅表現在精神障礙如抑郁癥的癥狀上，也可表現為臨床癥狀不甚明顯的認知障礙。對很多患者而言，這些認知障礙和基礎網(wǎng)絡(luò )的改變在癥狀發(fā)生之前即已存在，并在發(fā)病期持續存在，表明它們是疾病發(fā)展的核心進(jìn)程。

　　認知過(guò)程

　　大腦通過(guò)感覺(jué)信息的輸入感知環(huán)境，并監測其變化，而記憶使個(gè)體得以將當前與過(guò)去的環(huán)境進(jìn)行比較。當感知到環(huán)境的變化，大腦會(huì )評估其意義，并按需做出反應，以實(shí)現威脅最小化和獎勵最大化。這一認知活動(dòng)涉及到影響中樞和外周神經(jīng)系統的變化。中央系統變化涉及從DWN到CEN的轉換及執行功能的激活。外周神經(jīng)系統變化涉及一系列腦區連接的激活，從CEN、SN、DMN及其他皮質(zhì)及更高級腦區，到基底核、下丘腦、中腦及其他溝通、控制器官和身體系統的腦區。

　　核心網(wǎng)絡(luò )

　　CEN和SN認知控制網(wǎng)絡(luò )與DMN合作，共同控制個(gè)體與環(huán)境的大部分互動(dòng)過(guò)程。當個(gè)體不需要對外界環(huán)境產(chǎn)生應答時(shí)，DMN一般處于激活狀態(tài)，另外在內省或自傳體記憶進(jìn)程中，該網(wǎng)絡(luò )同樣活躍。抑郁癥患者的DMN網(wǎng)絡(luò )過(guò)度活躍，可能在負性思維內容中扮演著(zhù)角色，并對患者的執行功能造成了干擾。SN及其與DMN和SEN的連接為大腦評估事件的特征、識別那些不需要自動(dòng)應答的事件、激活SEN以控制個(gè)體的反應提供了機制。隨著(zhù)SN和CEN的運轉，DMN網(wǎng)絡(luò )活動(dòng)減弱。已有觀(guān)點(diǎn)認為，腦網(wǎng)絡(luò )切換的不足可導致快感缺失、注意受損、執行功能障礙及其他常見(jiàn)于抑郁癥的認知問(wèn)題。

　　其他與認知過(guò)程交互的腦區

　　與抑郁相關(guān)的認知障礙受自下而上和自上而下的神經(jīng)連接的影響，其中“上”指的是大腦皮層，其中海馬和杏仁核作為關(guān)鍵的中介區域。前額葉皮層的信號直接傳到基底核、低級腦區以及海馬和杏仁核。這些低級腦區同樣與海馬和杏仁核存在強連接，且直接投射到與認知相關(guān)的皮層。

　　海馬對學(xué)習、記憶以及認知和記憶的整合至關(guān)重要。與非抑郁癥對照受試者相比，抑郁癥患者的海馬活動(dòng)水平更低，人們認為該狀況可導致負性偏向和誘因突現（incentivesalience）的減少。

　　杏仁核是整合情感與記憶、情感知覺(jué)的另一個(gè)重要樞紐，該結構與其他涉及認知與情緒交互的腦區存在廣泛的連結。情緒調節包括外顯調節和內隱調節，其中外顯調節需要刻意及努力的認知處理進(jìn)程，并涉及SEN和SN網(wǎng)絡(luò )的激活及杏仁核活動(dòng)的減弱，而內隱調節不需要激活兩個(gè)認知控制網(wǎng)絡(luò )，但涉及杏仁核活動(dòng)減弱。內隱調節過(guò)程中，抑制杏仁核活動(dòng)可導致負性偏向。

　　神經(jīng)遞質(zhì)對認知的影響

　　多種神經(jīng)遞質(zhì)系統參與認知功能和大腦區域之間的信號傳遞。認知控制網(wǎng)絡(luò )前額葉皮質(zhì)區存在自腦干到細胞的自上而下的連接，腦干是單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的起源地。對于抑郁癥患者，單胺類(lèi)遞質(zhì)傳遞的改變可導致自上而下的認知控制受損及自下而上信號傳輸的增加，進(jìn)而導致消極的思想和行為模式。

　　5-HT——源于中縫核，影響許多高級大腦認知區域的功能。

　　NE——源于藍斑，并廣泛存在于更高級的可改變前腦活動(dòng)（如注意、感知、記憶）腦區。

　　DA——位于被蓋腹側區的DA能神經(jīng)元黑質(zhì)投射到伏隔核和前額葉皮層，改變獎賞反應。

　　谷氨酸——參與SN和CEN網(wǎng)絡(luò )的激活和轉換，并削弱DMN網(wǎng)絡(luò )的活性。

　　另外，抑郁癥也被認為與神經(jīng)發(fā)生減少、神經(jīng)元減少、神經(jīng)膠質(zhì)細胞生成及樹(shù)突和突觸的增殖相關(guān)。這些過(guò)程可能與其他導致認知變化的過(guò)程相互作用，如激素、炎癥改變、氧化應激和腦源性神經(jīng)營(yíng)養因子的產(chǎn)生。最后，認知也可能受遺傳和表觀(guān)遺傳變化的影響，包括早期生活經(jīng)歷和創(chuàng )傷的影響。

　　認知癥狀的發(fā)生及影響

　　一項針對患者主觀(guān)體驗的研究顯示，大約27%的MDD受試者認為自己存在中等程度的認知障礙，而僅有2%的健康對照認為自己存在同等程度的認知障礙。盡管負性偏向可能與患者對功能受損的感知相關(guān)，也有客觀(guān)研究證實(shí)了認知損害的事實(shí)存在。

　　另一項研究評估了抑郁癥患者和健康對照在5個(gè)認知域內的測試表現（圖1）。受試者不存在其他影響認知的狀況。研究顯示，只有4%的健康對照組在2個(gè)或多個(gè)認知領(lǐng)域的平均得分低于均值2個(gè)標準差（具有臨床意義），而這一數字在抑郁癥患者中為21%。

　　在一系列認知測試中，特定領(lǐng)域得分＜70提示存在具有臨床意義的顯著(zhù)認知障礙。該研究評估精神運動(dòng)速度、反應時(shí)間、注意力及認知靈活性。淺色：健康對照；深色：抑郁患者。數據來(lái)自Gualtieri等。

　　認知功能障礙的發(fā)生時(shí)間

　　認知功能障礙可發(fā)生于抑郁發(fā)病前，首次發(fā)作及后續發(fā)作，以及發(fā)作間期。一項基于人群的研究評估了708名非抑郁癥個(gè)體，其中大部分無(wú)抑郁癥史。3年隨訪(fǎng)后顯示，抑郁癥與基線(xiàn)情景記憶損害相關(guān)，不良的情景記憶可能是抑郁癥的病前指標。

　　一項納入267例患者、為期3年的前瞻性研究發(fā)現，94%的認知問(wèn)題在抑郁發(fā)作期間發(fā)生。抑郁復發(fā)的患者，其認知功能障礙有時(shí)可變得更為嚴重。神經(jīng)認知功能測試中，多次抑郁發(fā)作患者的呈現更嚴重的精神運動(dòng)遲緩。

　　認知功能障礙不僅發(fā)生于抑郁發(fā)作前和發(fā)作期間，在情緒癥狀緩解后仍持續存在。抑郁癥認知功能障礙的一項mata分析顯示，抑郁患者的執行功能和注意力存在中度損害，記憶存在輕到中度損害，且在癥狀緩解后持續存在。該研究稱(chēng)，44%的認知障礙發(fā)生于癥狀緩解期。

　　認知障礙對日常生活的影響

　　正如Judd等近20年前的報告所顯示，伴抑郁癥狀的個(gè)體存在家庭和財政壓力、社會(huì )易激惹、軀體及工作受限及各種健康問(wèn)題的風(fēng)險更高。最近，人們已經(jīng)將功能損害與抑郁相關(guān)認知障礙聯(lián)系在了一起。

　　對于MDD患者而言，相比于年齡及抑郁癥嚴重度，認知功能障礙對日常功能損害，包括理財和藥物治療、購物、交通、做飯和家務(wù)等的預測效力更高。然而，該研究并未考慮軀體健康的影響。

　　McIntyre及其同事評估了抑郁癥患者的工作適應程度。與抑郁癥狀嚴重度相比，主觀(guān)認知功能障礙對工作表現的解釋程度更高，盡管抑郁癥狀嚴重度是針對殘疾的重要的綜合測量標準。一項針對認知與心理社會(huì )功能關(guān)系的系統綜述表明，神經(jīng)認知損害是與抑郁癥患者生活質(zhì)量及個(gè)人社會(huì )職業(yè)功能相關(guān)的重要臨床因素。

　　需要注意的是，大多數研究報告了抑郁和非抑郁個(gè)體得分均值的比較。雖然此方法表明，很大一部分抑郁患者存在持續中度認知障礙，但它也可能掩蓋一個(gè)事實(shí)，即一些亞組患者存在更為顯著(zhù)的認知障礙。盡管如此，抑郁癥患者中認知癥狀的普遍存在，以及認知與心理社會(huì )功能之間的聯(lián)系均對臨床醫生具有推動(dòng)作用：不僅監控患者的情緒癥狀，也應對認知癥狀加以評估及管理。