情志病

　　中國傳統醫學(xué)把抑郁情緒歸于情志病，其記載最早見(jiàn)于《黃帝內經(jīng)·素問(wèn)》之《素問(wèn)·陰陽(yáng)應象大論篇》。“肝志在怒，心志在喜，脾志在思，肺志在悲，腎志在恐”。“人有五臟配五氣，以生喜怒思悲恐”。思慮過(guò)度、肝氣郁結，則造成情志不舒、氣機郁滯。

　　郁證

　　郁證之稱(chēng)首先出現于《黃帝內經(jīng)》。明代醫家虞摶（1438-1517年）在其所著(zhù)《醫學(xué)正傳》中首先采用郁證這一病證名稱(chēng)。明代醫家張景岳（1563-1640年）在《景岳全書(shū)》將情志之郁稱(chēng)為因郁而病，著(zhù)重論述了怒郁、思郁、憂(yōu)郁三種郁證的證治。清代名醫葉天士所著(zhù)《臨證指南醫案》充分注意到精神治療對郁證具有重要的意義，認為“郁證全在病者能移情易性”。

　　很多非精神心理科醫生或者個(gè)體，在遇到“抑郁”時(shí)，無(wú)所適從，不知道如何準確給人的這種狀態(tài)定性。無(wú)論從執業(yè)范圍還是臨床經(jīng)驗或是規避官司風(fēng)險來(lái)講，非精神心理科醫生，確實(shí)不建議輕易給一個(gè)人診斷“抑郁癥”的。接下來(lái)我們一起來(lái)了解一些常用的描述抑郁的名詞，重點(diǎn)體會(huì )下“抑郁癥”很?chē)栏竦脑\斷條件。

　　抑郁≠抑郁癥

　　抑郁狀態(tài)DepressiveState

　　抑郁狀態(tài)是在不能確定何種抑郁時(shí)，醫生最常用的臨時(shí)診斷，而經(jīng)過(guò)進(jìn)一步了解病史和檢查后能夠確診則不再使用這一診斷。

　　抑郁情緒（心境）DepressedMood

　　抑郁情緒是一種正常的、與生俱來(lái)的情感反應。當前社會(huì )競爭日益激烈，幾乎每個(gè)人都在超負荷運轉，很容易產(chǎn)生不同程度的抑郁情緒，這是一種很常見(jiàn)的情感成分。當人們遇到精神壓力、生活挫折、痛苦境遇、生老病死、天災人禍等情況時(shí)，理所當然會(huì )產(chǎn)生抑郁情緒。幾乎我們所有人都在某個(gè)時(shí)候覺(jué)得情緒低落，常常是因為生活中一些不如意的事情。

　　識別要點(diǎn)：

　?、儆袩o(wú)原因：正常人的情緒抑郁是基于一定客觀(guān)事物為背景的，即“事出有因”。

　?、诔掷m時(shí)間：一般人的情緒變化有一定的時(shí)限性，通常是短期性的，人們通常通過(guò)自我調適可以緩解。

　?、蹏乐爻潭龋簯n(yōu)郁程度較輕。

　?、苌锇Y狀：不明顯。病理性抑郁往往伴有明顯的生物性癥狀和精神病性癥狀，如持續的頑固失眠、多種心理行為，同時(shí)體重、食欲和性欲下降，全身多處出現難以定位性的功能性不適和整體性的癥狀關(guān)系，檢查又無(wú)異常，以上這些均是抑郁癥的常見(jiàn)征象。

　?、葑兓幝桑簾o(wú)節律性。典型抑郁癥有節律性癥狀特征，表現為晨重夜輕的變化規律。

　?、薨l(fā)作傾向：不會(huì )反復發(fā)作。抑郁癥可反復發(fā)作，每次發(fā)作的基本癥狀大致相似，發(fā)作一般沒(méi)有任何直接原因，有既往史可供印證。

　?、呒易宀∈罚憾喑钌聘械男愿駮?huì )有遺傳，但也只是性格而已。

　　狹義的抑郁障礙DepressiveDisorder

　　狹義的抑郁障礙=抑郁癥=抑郁發(fā)作=重性抑郁障礙（這些全部是精神科的專(zhuān)業(yè)名詞）

　　狹義上的抑郁障礙（DepressiveDisorder）就是我們通常說(shuō)的抑郁癥Depression（也叫重性抑郁障礙MajorDepressiveDisorder，MDD；也叫抑郁發(fā)作DepressiveEpisode）。抑郁癥是以情緒抑郁為主要表現的一種精神疾病，是一種病理性的抑郁情緒，常伴有異常心境相應的認知、行為、心理生理學(xué)以及人際關(guān)系方面的改變或紊亂。和其他的疾病一樣，都有生物和化學(xué)基礎。過(guò)高壓力的生活事件，其它疾病，一些藥物或治療，或遺傳因素等都有可能引發(fā)抑郁癥。雖然抑郁癥的起因不能完全搞清楚，但我們知道它和大腦內某種化學(xué)物質(zhì)（比如5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素、γ-氨基丁酸、5-羥吲哚乙酸、高香草酸、3-甲氧基-4羥基苯乙二醇等）的失衡有聯(lián)系。一旦這種失衡被糾正之后，抑郁就會(huì )大大的改善。常持續幾周或幾個(gè)月，容易呈周期性或循環(huán)性方式復發(fā)。

　　識別要點(diǎn)：

　?、儆袩o(wú)原因：病理性情緒抑郁通常無(wú)緣無(wú)故地產(chǎn)生，缺乏客觀(guān)精神應激的條件，或者雖有不良因素，但是“小題大做”，不足以真正解釋病理性抑郁征象。

　?、诔掷m時(shí)間：病理性抑郁癥狀常持續存在，甚至不經(jīng)治療難以自行緩解，癥狀還會(huì )逐漸加重惡化，抑郁癥癥狀往往超過(guò)兩周，有的超過(guò)一個(gè)月，甚至數月或半年以上。

　?、蹏乐爻潭龋撼潭葒乐?，并且影響患者的工作、學(xué)習和生活，無(wú)法適應社會(huì )，影響其社會(huì )功能的發(fā)揮，更有甚者可產(chǎn)生嚴重的消極自殺言行。

　?、苌锇Y狀：病理性抑郁往往伴有明顯的生物性癥狀和精神病性癥狀，如持續的頑固失眠、多種心理行為，同時(shí)體重、食欲和性欲下降，全身多處出現難以定位性的功能性不適和整體性的癥狀關(guān)系，檢查又無(wú)異常，以上這些均是抑郁癥的常見(jiàn)征象。

　?、葑兓幝桑旱湫鸵钟舭Y有節律性癥狀特征，表現為晨重夜輕的變化規律。

　?、薨l(fā)作傾向：抑郁癥可反復發(fā)作，每次發(fā)作的基本癥狀大致相似，有既往史可供印證。

　?、呒易宀∈罚阂钟舭Y的家族中常有精神病史或類(lèi)似的情感障礙發(fā)作史。

　　廣義的抑郁障礙DepressiveDisorders

　　廣義的抑郁障礙=抑郁癥（重性抑郁障礙）+其他7種抑郁

　　1.破壞性心境失調障礙

　　特點(diǎn)：

　?、賰H限于6-18歲兒童青少年

　?、诼?、嚴重、持續性的易激惹

　　2.重性抑郁障礙<通常所說(shuō)的抑郁癥>

　　特點(diǎn)：

　?、?lt;心境抑郁>、<喪失興趣或愉悅感>必須滿(mǎn)足任意一條

　?、谝还矟M(mǎn)足9條癥狀中的5條。

　?、蹘缀趺刻?，每天中的大部分時(shí)間都存在抑郁心境

　　3.持續性抑郁障礙（惡劣心境）

　　特點(diǎn)：

　?、侔l(fā)生于一天中大部分時(shí)間

　?、谥辽?年中的大部分日子（兒童青少年至少1年）

　　4.經(jīng)前期煩躁障礙

　　特點(diǎn)：

　?、偾榫w不穩，易激惹，煩躁不安，焦慮癥狀，可能伴隨軀體癥狀

　?、诮?jīng)前期反復發(fā)作，緊隨月經(jīng)來(lái)潮減輕，或在來(lái)潮之后減輕

　?、垡荒曛薪^大多數的月經(jīng)周期中

　?、軐ぷ骰蛏缃还δ墚a(chǎn)生負面影響

　　5.物質(zhì)/藥物所致的抑郁障礙

　　舉例：

　?、俣酒?、毒素、精神活性藥物

　?、诳共《舅帲ㄒ婪f侖）、心血管藥物（可樂(lè )定、胍乙啶、甲基多巴、利血平）、視黃酸衍生物（異維甲酸，即13-順式視黃酸）、抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗偏頭痛藥（曲坦類(lèi)藥物）、抗精神病藥物、激素類(lèi)藥物（皮質(zhì)類(lèi)固醇、口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑、他莫昔芬）、戒煙藥物（伐尼克蘭），以及免疫藥物（干擾素）

　　6.由于其他軀體疾病所致的抑郁障礙

　　舉例：

　?、偕窠?jīng)系統疾?。哄F體外系疾?。ㄅ两鹕?、亨廷頓病，進(jìn)行性核上性麻痹、阿爾茨海默?。?；腦血管疾?。ㄌ貏e是大腦半球后葉損害）；腦腫瘤；CNS感染；癡呆；偏頭痛；多發(fā)性硬化；癲癇；發(fā)作性睡??；腦積水；睡眠呼吸暫停綜合征；Wilson??；腦損傷；腦缺血

　?、谛难芗膊。盒募〔?；充血性心力衰竭，心肌梗死

　?、鄹腥拘约膊。好范?；單核細胞增多癥；肝炎；AIDS；結核??；流感；Lyme病

　?、軆确置谡系K：腎上腺（Cushings病，Addison?。?；高醛固酮血癥；月經(jīng)相關(guān)障礙；甲狀腺?。üδ軠p退、亢進(jìn)）；甲狀旁腺?。哼M(jìn)、減退）；絕經(jīng)；低血糖；嗜鉻細胞瘤；類(lèi)癌；卵巢功能缺失；睪丸功能缺失

　?、菅仔约膊。合到y性紅斑狼瘡；風(fēng)濕性關(guān)節炎；短暫性動(dòng)脈炎；Sjogren綜合征

　?、蘧S生素缺乏：葉酸；維生素B12；煙酸；維生素C；維生素B1；維生素B2；維生素B6；鐵

　?、咂渌喊ㄒ认侔?、肺癌等）；肺心??；腎臟疾病和尿毒癥；系統性腫瘤；卟啉??；Klinefelter綜合征；產(chǎn)后情感障礙；術(shù)后情感障礙

　　7.其他特定的抑郁障礙

　　8.未特定的抑郁障礙

　　在我國使用的精神科的三大診斷標準里，ICD-10和CCMD-3里把“抑郁癥”描述為“抑郁發(fā)作”（DepressiveEpisode）。而在DSM-5中“抑郁癥”被描述為“重性抑郁障礙”（MajorDepressiveDisorder）。

　　兩者都是“抑郁癥”的意思，前者強調發(fā)病，后者強調性質(zhì)。

　　而DSM-5在“重性抑郁障礙（MDD）”章節中又提到的DepressiveEpisode，是用來(lái)描述抑郁癥的單次“發(fā)病”的。其實(shí)很好理解，就好像“慢性支氣管炎”和“慢性支氣管炎急性發(fā)作”一般的診斷。

　　重度抑郁發(fā)作≠重性抑郁障礙

　　重性抑郁障礙（就是抑郁癥）（MajorDepressiveDisorder）根據嚴重程度分為：

　?、佥p度抑郁發(fā)作Milddepressiveepisode

　?、谥卸纫钟舭l(fā)作Moderatedepressiveepisode

　?、壑囟纫钟舭l(fā)作Severedepressiveepisode

　　這里的“重度抑郁發(fā)作Severedepressiveepisode”是反映“重性抑郁障礙（抑郁癥）MajorDepressiveDisorder”嚴重程度的。

　　需要特別指出的是：CCMD-3不采用中度抑郁的分類(lèi)概念，換句話(huà)說(shuō)CCMD-3中沒(méi)有“中度抑郁”這一說(shuō)法。抑郁發(fā)作在CCMD-3中，僅分為輕度和重度抑郁癥，后者根據有無(wú)精神病性癥狀再分。而在ICD-10中，分為輕度、中度和重度3種形式，并在前兩種形式中再分不伴或伴軀體癥狀。但在病程標準上，CCDM-3將CCMD-2-R中的4周改為2周，這與ICD-10保持了一致。之前4周的標準與國內相對嚴格的診斷要求部分相關(guān)。當時(shí)學(xué)者們認為，由于中國近代歷史上戰爭、動(dòng)亂和社會(huì )快速變化等情況，2周的抑郁癥狀難以和社會(huì )原因造成的痛苦區分。

　　人類(lèi)從誕生之日起就開(kāi)始不停的探索，認識自我、認識外界。300萬(wàn)年的歷史和7、8千年的文明史，一代代積累下來(lái)也算小有成就，可一直在兩個(gè)領(lǐng)域難以突破：一個(gè)是宇宙，一個(gè)是大腦；一個(gè)太大，一個(gè)太小。傳統的世界觀(guān)認為先有自然規律，然后有宇宙，最后產(chǎn)生人類(lèi)。自然規律的獲知我們一般稱(chēng)作發(fā)現而不是發(fā)明。"自然規律”不過(guò)是我們通過(guò)歸納自然現象得出的結論。而我們所看到的和未看到的自然界不一定符合我們得出的“自然規律”。所以，哪里有永恒的真理！任何一門(mén)學(xué)科，最精彩最偉大的部分，都無(wú)疑是它的發(fā)展史，而不是現在達到的高度。通過(guò)下面的內容，我們可以大致了解先行者們在探索情緒之路上所做的各種令人欽佩的工作。

　　這些“抑郁”名詞你未必都知道

　　產(chǎn)后抑郁PostpartumDepression

　　產(chǎn)后階段的女性可能會(huì )罹患三種類(lèi)型的心境障礙：產(chǎn)后情緒不良、產(chǎn)后抑郁癥（PPD，postpartumdepression）和產(chǎn)后精神?。≒PP，postpartumpsychosis）。

　　產(chǎn)后抑郁癥于1968年由Pitt提出,當時(shí)他描述此類(lèi)疾病是分娩后不典型抑郁,屬于神經(jīng)癥性抑郁癥。于產(chǎn)后6周內起病,通常在3～6個(gè)月內自行恢復,但也可持續1～2年,起病常是潛隱的,常不被發(fā)現,當癥狀處于輕度到中度而且尋求幫助的行為遭受到勸阻或淡化時(shí),產(chǎn)后抑郁可以發(fā)展到較為嚴重的地步,有的甚至可能出現擴大性自殺。人們對產(chǎn)后抑郁的關(guān)注由來(lái)已久,Kraepelin和Bleuler就曾提出這是緊隨妊娠和分娩應激后產(chǎn)生的一組典型癥狀。由于分娩前后本身所蘊涵的諸多社會(huì )、心理、生理意義,使得人們對這一疾病的病因、病程及分類(lèi)、歸屬產(chǎn)生了諸多爭議。

　　近85%的女性曾有產(chǎn)后情緒不良，也稱(chēng)產(chǎn)后惡劣心境，她們在產(chǎn)后的2~4天會(huì )出現易于哭泣、悲傷、易激惹、憤怒、焦慮等情緒不穩的癥狀，這種狀態(tài)在產(chǎn)后的5~7天達到高峰，隨后逐漸好轉直至產(chǎn)后2周時(shí)完全消失。雖然產(chǎn)后情緒不良是有自限性的，但如果這些癥狀和抑郁情緒持續超過(guò)2周，就需要評估和診斷患者是否為產(chǎn)后抑郁，特別是曾經(jīng)有抑郁病史的。產(chǎn)后抑郁癥（PPD）是產(chǎn)后最常見(jiàn)的精神障礙，發(fā)生率大約為10%~15%。而產(chǎn)后精神?。≒PP）患病率約為0.1%~0.2%，被認為是雙相障礙的一種表現。大部分患者在產(chǎn)后2周內表現出嚴重的精神癥狀，病情演變迅速，通常伴有情緒激越、意識模糊、思維結構混亂、幻覺(jué)與妄想，因為可能出現自殺和殺害嬰兒的危險，一般建議住院治療。

　　雖然從DSM-III及ICD-9開(kāi)始,產(chǎn)后抑郁己不再作為一個(gè)獨立的疾病診斷單元,而是歸入相應的疾病大類(lèi),但對疾病認識的分歧仍遠未統一。

　　季節性抑郁Seasonaldepression

　　1984年Rosenthal首先提出了季節性情感障礙的概念。

　　季節性情感障礙（Seasonalaffectivedisorder）以季節性抑郁（Seasonaldepression）多見(jiàn)，研究認為冬季日照時(shí)間顯著(zhù)縮與該病的發(fā)生有關(guān)。我國文學(xué)作品中有大量有關(guān)季節引發(fā)人類(lèi)情感變化的描寫(xiě)，尤其對冬季情緒偏低的描述更多。本癥采用人工調節日照的光療可能有效。有人試用褪黑激素治療取得一定效果。采用抗抑郁藥物治療也可取得良好的效果。

　　精神病性抑郁Psychoticdepression

　　精神病性抑郁（psychoticdepression）既往曾用作內源性抑郁的同義詞，與神經(jīng)癥性抑郁相對應，或者用指嚴重的抑郁癥，或伴有功能障礙的抑郁癥嗎，或伴有妄想幻覺(jué)的抑郁癥。目前將之英語(yǔ)特指具有精神病性癥狀（如伴有幻覺(jué)、妄想的妄想性抑郁或伴有木僵的抑郁性木僵）的抑郁發(fā)作。

　　ICD-10在重度抑郁發(fā)作中描述了伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作。DSM-5中也有類(lèi)似的類(lèi)別。

　　神經(jīng)癥性抑郁/抑郁性神經(jīng)癥

　　神經(jīng)癥性抑郁（neuroticdepression）。1980年，美國將抑郁性神經(jīng)癥改名為心境惡劣性障礙，并將其納入該國精神疾病診斷分類(lèi)系統（DSM—III）中的情感性障礙。數年之后，國際上通用的精神疾病診斷標準（ICD—10）也將該病劃入情感性障礙之中，將其命名為“惡劣心境”。我國原來(lái)依照傳統的習慣，認為抑郁癥神經(jīng)癥雖有抑郁癥性癥狀，但其神經(jīng)癥癥狀更加突出和主要，因此仍將其放在神經(jīng)癥范圍內，在1981年的CCMD-1和1989年的CCMD-2以及1995年的CCMD-2-R中，依然沿用抑郁性神經(jīng)癥的診斷。值得一提的是，2001年出版的CCMD-3首次把曾歸屬于神經(jīng)癥的抑郁性神經(jīng)癥納入心境障礙，歸入“惡劣心境”一項，這與ICD-10的分類(lèi)統一。在最新的DSM-V診斷標準中，被歸于“持續性抑郁障礙（惡劣心境）PersistentDepressiveDisorder(Dysthymia)”。

　　內源性/反應性抑郁

　　內源性/反應性抑郁（Endogenous/Redepression）這是研究較多，臨床應用較廣的二分法。

　　它假定抑郁癥的發(fā)生原因可以大致分為生物源性的（內源性）和心理源性的（反應性）兩類(lèi)。直接由生物學(xué)原因或內在因素所致的抑郁稱(chēng)為內源性抑郁，而直接由于心理刺激所致的抑郁稱(chēng)為反應性抑郁。

　　內源性抑郁大致相當于ICD-10中度抑郁伴軀體綜合征或重度抑郁，或DSM-5重性抑郁伴憂(yōu)郁或精神病性癥狀。這類(lèi)抑郁癥對藥物治療反應良好，是所謂的典型抑郁癥。

　　反應性抑郁在當前分類(lèi)中多歸于抑郁發(fā)作中，少數可能會(huì )歸于急性應激反應或創(chuàng )傷后應激障礙中。

　　反應性抑郁癥與正常人表現出的悲傷心情不同

　　正常人的悲傷心情常常在短時(shí)間的發(fā)泄后疾速恢復正常；而反應性抑郁癥則不同，它是以未被克制的心理抵觸為根底而發(fā)病的，抑郁心情嚴重，持續時(shí)間長(cháng)，其嚴重水平必需到達使其心理功用降低或社會(huì )功用遭到損傷才予診斷。

　　反應性抑郁癥與內源性抑郁癥不同

　　前者缺乏內源性抑郁癥的典型病癥，它是在明顯的社會(huì )心理應激因素作用下起病的，情緒異常的體驗及表現與精神刺激的性質(zhì)和內容密切相關(guān)，而且隨著(zhù)精神刺激因素的消失，心理異常也得以消除或緩解。經(jīng)過(guò)適當的治療措施，精神狀態(tài)即可恢復正常，因此，愈后良好。

　　雙重抑郁Doubledepression

　　是指在心境惡劣持續發(fā)生的基礎上疊加了一次抑郁發(fā)作。按ICD-10標準，偶爾一次抑郁發(fā)作疊加于心境惡劣之上并不排斥心境惡劣的診斷。但多次出現此種疊加，應考慮更改診斷為復發(fā)性抑郁障礙伴隨有不完全緩解。另一種情況是，一次或多次重性抑郁發(fā)作后得不到完全緩解，導致癥狀殘留，也可成為雙重抑郁。雙重抑郁患者采用抗抑郁藥物治療效果較差，只有一般抑郁癥有效率（79%）的一般（39%），其復發(fā)率卻是一般抑郁癥的2倍。

　　隱匿性抑郁Maskeddepression

　　并非分類(lèi)學(xué)名詞，主要用來(lái)指一類(lèi)以各種軀體主訴為主要表現，而實(shí)際上屬于抑郁癥的患者。這類(lèi)患者在臨床上主要表現為各種軀體不適和自主神經(jīng)癥狀，如失眠、睡眠節律逆改變、頭痛、疲乏、各種心血管或胃腸道癥狀等。由于患者主訴此類(lèi)癥狀，因此常在綜合醫院各科就診。如不進(jìn)行細致的精神檢查，可能難以發(fā)現其抑郁的情感體驗，因而被誤診為“神經(jīng)衰弱”、“神經(jīng)癥”、“自主神經(jīng)功能紊亂”等。采用抗抑郁藥物?？色@得良好的效果。

　　更年期抑郁Involutionaldepression

　　首次出現于Kreaepelin（鼎鼎大名的克雷丕林）的經(jīng)典分類(lèi)中。額外說(shuō)一說(shuō)這位大師。精神病學(xué)作為一門(mén)嚴肅的科學(xué)，EmilKraepelin是其發(fā)展過(guò)程中的先鋒人物。他確信所有的精神疾病都有器質(zhì)性成因，而且還是最早重視精神疾病的大腦病理的科學(xué)家之一。作為一位在臨床和實(shí)驗領(lǐng)域享有名望的精神病學(xué)家，Kraepelin發(fā)展出了我們的現代精神疾病分類(lèi)體系。被后人公認為精神病的杰出分類(lèi)學(xué)者，也有人將他看作為現代精神疾病分類(lèi)DSM-IV/5的先驅。

　　現在采用該術(shù)語(yǔ)主要指首發(fā)于女性絕經(jīng)后的抑郁發(fā)作，有時(shí)也延續到更年期或在更年期復發(fā)的抑郁癥。無(wú)論是首發(fā)或在更年期復發(fā)，這類(lèi)抑郁發(fā)作均不可避免的帶有更年期的特點(diǎn)，主要是由于性激素水平失調所帶來(lái)的各種自主神經(jīng)功能紊亂。更年期抑郁狀態(tài)的生物學(xué)特點(diǎn)介乎于內源性和神經(jīng)癥性抑郁之間。

　　遲滯性/激越性抑郁

　　遲滯性/激越性抑郁（Retarded/Agitateddepression），是指伴有精神運動(dòng)性遲滯或者激越的抑郁發(fā)作，屬于對抑郁發(fā)作的癥狀學(xué)再分型。對選用治療藥物有一定的參考意義。

　　精神運動(dòng)型遲滯患者的思維聯(lián)想速度減慢，自覺(jué)反應遲鈍，思路閉塞。表現為說(shuō)話(huà)慢，思考問(wèn)題吃力，回答問(wèn)題困難。在行動(dòng)上表現為運動(dòng)遲緩，日常生活也變得十分懶散，行為表現孤僻，常深居簡(jiǎn)出或獨處一隅，病情嚴重者可表現為木僵或亞木僵狀態(tài)。

　　精神運動(dòng)性激越患者正好相反，腦中反復思考一些沒(méi)有目的的事情，思維內容無(wú)條理，因此無(wú)法集中注意力來(lái)思考一個(gè)中心議題。在行為上則表現煩躁不安，緊張激越，有時(shí)不能控制自己的動(dòng)作，變得異常暴躁，甚至對親人大打出手。

　　居喪反應BereavementExclusion

　　居喪（moruning）是指由于病人對親屬死亡這一應激生活事件的反應而導致的抑郁、悲傷或悲痛狀態(tài)稱(chēng)之為居喪或悲哀反應。居喪或悲哀反應不屬于情感性障礙，而屬于適應障礙。

　　DSM-IV重性抑郁障礙的排除標準中提到，若喪失親人后抑郁癥狀持續不足2個(gè)月，則不診斷抑郁。這就是所謂的排除“居喪反應”（bereavementexclusion,BE）。

　　DSM-5中，這一排除標準被移除。這一舉動(dòng)可謂DSM工作組所做的最艱難、最富爭議的決定之一，很多臨床醫師仍感覺(jué)，一般的悲傷（grief）和重性抑郁并不容易區分。

　　Pies認為，從癥狀、病程、功能損害、預后及對治療的反應方面，至親去世（居喪）后所出現的抑郁癥狀與其他情況下出現的抑郁癥狀沒(méi)什么本質(zhì)區別。移除“排除居喪反應”這一行為基于優(yōu)質(zhì)的研究結果，與某些人所揣測的“將悲傷也醫學(xué)化了”的揣測不符。然而，他也指出，仍需要決定性的對照研究。“我們需要開(kāi)展如下研究：在控制初始抑郁嚴重程度、內源性抑郁特征、先前抑郁發(fā)作次數等重要變量的前提之下，與新近不幸居喪的抑郁患者與其他抑郁患者進(jìn)行比較。”

　　Pies指出，DSM-V移除BE條目的初衷很單純，只是希望確保那些滿(mǎn)足抑郁癥狀-時(shí)長(cháng)-嚴重度診斷標準的居喪患者不要被踢出MDD行列，他們本應屬于這一群體。正如Pies所說(shuō)，“居喪和抑郁并不沖突；事實(shí)上，居喪反應常常參與抑郁的發(fā)病過(guò)程中。”

　　具體來(lái)看：

　　首先，僅僅因為患者最近有親人去世，就認為難過(guò)似乎是正常的，然后取消其被診斷為抑郁的‘資格’，這種行為存在一定的風(fēng)險：它剝奪了患者接受可能拯救生命的干預的機會(huì )。

　　其次，BE這一條目的問(wèn)題還在于，它忽視了以下事實(shí)：MDD的發(fā)病可能由多重原因及其互動(dòng)所造成，比如亞臨床的甲狀腺功能減退，近期的失業(yè)等。即使在居喪這一特定背景下，確定真正導致抑郁發(fā)作的原因也很難，將問(wèn)題完全推到居喪身上并不合適。

　　第三，Pies指出，DSM-IV抬高BE的地位，本身即存在誤導性。比如，對于蓄意自殺的居喪患者，DSM-IV會(huì )不會(huì )將BE應用在該患者身上呢？不會(huì )。但是，并非所有嚴重抑郁的患者都會(huì )承認自己存在自殺企圖，自殺風(fēng)險也不僅僅與自殺意圖有關(guān)。事實(shí)上有研究顯示，抑郁嚴重程度及無(wú)望感的存在也升高了最終自殺的風(fēng)險。

　　Pies指出，如果精神科醫生確實(shí)認為患者的臨床表現屬于正常的居喪相關(guān)的悲傷，在診斷時(shí)可以使用V編碼的“不復雜的居喪反應”（V62.82）。在某些個(gè)案中，可采用“觀(guān)察式等待”（watchfulwaiting），時(shí)間至少2周，以評估患者癥狀的發(fā)展軌跡。最后，不是所有被診斷為抑郁發(fā)作的居喪患者都需要抗抑郁藥治療，因為單純通過(guò)心理治療，輕到中度的病例即可得到改善。

　　微笑型抑郁癥Smilingdepression

　　人前強顏歡笑，人后以淚洗面，回家后恍然孤獨、無(wú)名火起的人，正是“微笑型抑郁癥”。

　　有些人錯誤地認為患抑郁癥是種恥辱。擁有這種觀(guān)念的人特別多，即使是那些受過(guò)高等教育的白領(lǐng)和管理人員也不例外，出現抑郁的早期癥狀時(shí)，這些人往往甚至還更抵觸，他們總認為只是自己情緒不好而已，根本算不上病，更別說(shuō)是得了抑郁癥這種要去精神病醫院看的病。當然，還有一種情況是有自殺企圖的重癥抑郁患者為了實(shí)現其自殺的目的，有意識地掩蓋自己的痛苦體驗而強作歡顏，以此逃避醫務(wù)人員、親友的注意。重癥抑郁患者情緒突然“好轉”、心情“豁然開(kāi)朗”可能是一個(gè)危險的征兆，應高度防范自殺。這些“微笑”的患者，“微笑”過(guò)后是更深刻的孤獨和寂寞。他們的行為具有表演性質(zhì)，與他們的情感體驗缺乏內在的一致，而難以表現其“真我”的一面。

　　"微笑型抑郁”常見(jiàn)于那些學(xué)歷較高、有相當身份地位的事業(yè)有成之士，特別是高級管理和行政工作人員。男性要比女性多，他們或是機關(guān)里的高官、企業(yè)中的老板，或是高職技術(shù)人員，這類(lèi)人在社會(huì )上給人的印象是呼風(fēng)喚雨，無(wú)所不能，表現得十分強大，能力似乎不容置疑。

　　但是，事實(shí)是這些人和普通人一樣，也有困惑、苦惱、無(wú)奈、悲傷，但為了維護自己的“能人”、“強人”的“面子”，這些負性情緒他們卻不愿向人傾訴，內心深處不斷積蓄痛苦、壓抑、憂(yōu)愁和悲哀。所以這部分人多是受“面子”觀(guān)念束縛，表面扮演堅毅強壯的角色，強扛著(zhù)壓力。