產(chǎn)后抑郁癥是一種常見(jiàn)、致殘性、可治療的生育并發(fā)癥，對母親、嬰兒及其家庭均可造成沉重的影響。

　　任何針對產(chǎn)后婦女的診療場(chǎng)景中，均應對女性的精神癥狀保持敏感；若存在心境低落或興趣缺失等抑郁核心癥狀，則應開(kāi)展全面的精神科評估。

　　臨床醫師應警惕那些提示潛在雙相障礙或產(chǎn)后精神病的癥狀，因為針對這些狀況的治療不同于一般的產(chǎn)后抑郁。

　　產(chǎn)后抑郁的治療視癥狀及功能受損的嚴重程度而定。輕度抑郁可通過(guò)社會(huì )心理策略加以干預，包括同伴支持或非指導資訊等；針對中度抑郁，建議采用心理治療；藥物治療（SSRIs通常為一線(xiàn)治療）推薦用于嚴重抑郁或非藥物治療應答不佳者，以及傾向于使用藥物的患者。

　　大部分SSRIs在乳汁中的藥物水平不及母體的10%，母乳喂養對于健康足月兒而言總體是安全的。

　　產(chǎn)后抑郁癥（PostpartumDepression）是生育期最常見(jiàn)的精神并發(fā)癥之一。

　　病例

　　患者為單身母親，28歲，3月前產(chǎn)下一子，目前存在嚴重的疲勞、興趣缺乏、易激惹、難以集中注意力、失眠、精力下降及哭泣，持續2個(gè)月。18歲及妊娠中期，患者曾出現類(lèi)似癥狀，均自發(fā)緩解?；颊卟o(wú)自殺傾向，癥狀也無(wú)精神病性特征，但自感難以應對。

　　討論

　　產(chǎn)后抑郁是一種具有致殘性但可治療的精神障礙，是生育最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。DSM-5中，產(chǎn)后抑郁被列入重性抑郁發(fā)作「圍產(chǎn)期發(fā)作，心境癥狀出現于妊娠期及分娩后4周內」；然而，即便心境癥狀在分娩4周后出現，或并不完全滿(mǎn)足重性抑郁發(fā)作的診斷標準，這種抑郁同樣會(huì )造成損害，需要治療。事實(shí)上，在臨床實(shí)踐或臨床研究中，產(chǎn)后抑郁對癥狀出現時(shí)間的要求差異很大，包括分娩后4周內，3個(gè)月內，6個(gè)月內，甚至12個(gè)月內。

　　據估計，產(chǎn)后抑郁的患病率為6.5-12.9%，在中低收入國家可能更高。一些研究顯示，除了母親外，新晉父親在同一階段罹患抑郁的風(fēng)險也有所升高，但另外一些研究并未發(fā)現這一現象。產(chǎn)后抑郁的癥狀通常包括睡眠紊亂（在照顧嬰兒的基礎之上），焦慮，易激惹，感覺(jué)「被壓得喘不過(guò)氣」，以及關(guān)于嬰兒健康及喂養的強迫觀(guān)念等。自殺觀(guān)念及擔心傷害嬰兒的情況也時(shí)有報告。

　　產(chǎn)后抑郁的最強危險因素為心境及焦慮問(wèn)題史，尤其值得注意的是妊娠期間未經(jīng)治療的抑郁和焦慮。盡管確切病理機制尚不明確，但對于易感個(gè)體而言，生育后生殖激素水平的急劇下降很可能與抑郁癥狀的發(fā)生及發(fā)展相關(guān)。除激素改變外，遺傳因素及社會(huì )因素同樣可能參與其中，社會(huì )因素包括社會(huì )支持水平低、婚姻狀況困難、涉及親密伴侶的暴力、既往被虐待及負性生活事件等。

　　產(chǎn)后抑郁的自然病程差異很大。一些患者可能在數周內自行緩解，但也有大約20%的患者在產(chǎn)后一年仍存在抑郁癥狀，13%在產(chǎn)后2年仍存在癥狀；約40%的女性在隨后的妊娠或其他與妊娠無(wú)關(guān)的場(chǎng)景下將會(huì )復發(fā)。產(chǎn)后抑郁不僅會(huì )對母親造成顯著(zhù)的痛苦及功能損害，還可升高婚內沖突及母嬰接觸不良的風(fēng)險，孩子情緒、社交及認知發(fā)展受損的風(fēng)險也顯著(zhù)升高；極端情況下還可能出現自殺或殺嬰事件。

　　篩查和診斷

　　產(chǎn)后抑郁最好的檢測手段尚存爭議。產(chǎn)后復診中，對患者的心境保持敏感并加以詢(xún)問(wèn)有助于發(fā)現個(gè)案。美國婦產(chǎn)醫師學(xué)院（ACOG）及美國兒科學(xué)會(huì )均推薦使用10條目愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）發(fā)現潛在患者。美國醫療保健研究與質(zhì)量局建議分兩步評估，以降低假陽(yáng)性和假陰性率：

　　1、首先使用包含兩個(gè)條目的簡(jiǎn)易篩查工具：

　?。?）過(guò)去的一個(gè)月內，是否有抑郁或無(wú)望的感覺(jué)；

　?。?）過(guò)去的一個(gè)月內，是否顯著(zhù)缺乏參與活動(dòng)的興趣和樂(lè )趣。

　　2、若患者對上述兩個(gè)問(wèn)題中的至少一個(gè)給出陽(yáng)性回答，則使用更特異性的工具進(jìn)一步評估。

　　英國NICE指南則建議，針對所有產(chǎn)后女性詢(xún)問(wèn)上述第一步中的兩個(gè)問(wèn)題；在多種場(chǎng)景下，此舉普遍具有較高的敏感性（0.95;95%CI,0.88-0.99），而特異性較低（0.65;95%CI,0.56-0.74）；若受試者對兩個(gè)問(wèn)題均回答「否」，那么其抑郁的可能性很低。一旦受試者針對其中一個(gè)或兩個(gè)問(wèn)題的回答為陽(yáng)性，則進(jìn)一步使用EPDS或9條目患者健康問(wèn)卷（PHQ-9）加以評估。量表測查得到陽(yáng)性結果后，應對個(gè)體進(jìn)行全面的臨床晤談，以最終確診。

　　愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS），基于癥狀嚴重度的升高，每道題的得分為0/1/2/3分，帶有星號的題目為反向評分（3/2/1/0分）；總分≥10或第10題結果為陽(yáng)性者需進(jìn)一步評估（改編自Coxetal.）

　　對于疑診產(chǎn)后抑郁的女性，應認真采集病史，以明確診斷、確定共患精神障礙及管理相關(guān)軀體及社會(huì )心理問(wèn)題。約70%的新母親存在輕度的抑郁癥狀，民間稱(chēng)為「嬰兒憂(yōu)郁」（babyblues），產(chǎn)后2-5天達到高峰，典型癥狀包括哭泣、悲傷、心境不穩、易激惹和焦慮?！窧lues」并不顯著(zhù)影響個(gè)體的功能，也不伴有精神病性特征。一般而言，這些癥狀在2周內即可開(kāi)始自發(fā)緩解，但也有些個(gè)案遷延為產(chǎn)后抑郁。鑒別「babyblues」和產(chǎn)后抑郁有一定難度，可嘗試在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對心境及抑郁癥狀的嚴重度進(jìn)行評估。

　　采集病史的過(guò)程中，應特別關(guān)注抑郁、產(chǎn)后精神病、雙相障礙的個(gè)人史或家族史，尤其是當抑郁或雙相障礙與妊娠相關(guān)時(shí)。鑒于抑郁也可見(jiàn)于雙相障礙，故針對所有抑郁個(gè)體均應詢(xún)問(wèn)，此前是否曾有連續4天及以上存在顯著(zhù)超出基線(xiàn)水平的心境高漲/擴張/易激惹、活動(dòng)增多、精力增加等，以至于將自身置于困境，或讓旁人認為當事人與平時(shí)不一樣。若得到陽(yáng)性回答，則需進(jìn)一步加以評估，因為單用抗抑郁藥可能加重雙相障礙。產(chǎn)后抑郁共病焦慮及強迫癥狀較為常見(jiàn)，應加以明確。

　　針對產(chǎn)后抑郁女性，還應詢(xún)問(wèn)有關(guān)社會(huì )支持、物質(zhì)濫用及伴侶暴力等問(wèn)題。除精神檢查外，若懷疑產(chǎn)后抑郁存在軀體病因，體格檢查同樣需要進(jìn)行。如有需要，應開(kāi)展相關(guān)實(shí)驗室檢查，一般推薦檢查血紅蛋白及促甲狀腺激素（TSH）。應直接詢(xún)問(wèn)患者是否存在傷害自己、嬰兒或其他人的想法，若為陽(yáng)性，則應立即轉診接受精神科評估，以保障安全。若患者已不能充分照顧自己或嬰兒，也應緊急轉診。

　　從診斷角度出發(fā)，產(chǎn)后精神病與原發(fā)精神病、躁狂發(fā)作或伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作均存在關(guān)聯(lián)。產(chǎn)后精神病一般開(kāi)始于分娩后的前幾天或前幾周，主要表現為妄想、幻覺(jué)、怪異行為、意識混亂或思維瓦解等，可能伴有心境低落或高漲；發(fā)病率為1-2/1000例出生，常為雙相障礙的表現。由于病情進(jìn)展迅速，且存在自殺及傷害嬰兒的風(fēng)險，產(chǎn)后精神病屬于精神科急診，通常需要入院治療。

　　預防

　　妊娠期內抑郁未經(jīng)治療者罹患產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險為產(chǎn)前無(wú)抑郁癥狀者的7倍以上；因此，治療產(chǎn)前抑郁對于預防產(chǎn)后抑郁具有重要意義。一項小規模觀(guān)察性研究中，78名受試者在孕早期（妊娠前3個(gè)月）被診斷為抑郁，其中一部分患者接受了藥物或心理治療，還有一些患者未接受治療；結果顯示，前一組患者罹患產(chǎn)后抑郁的比例為0，而后一組則高達92%。

　　針對納入閾下產(chǎn)后抑郁或存在產(chǎn)后抑郁高危因素者的20項研究的匯總分析顯示，相比于標準治療（宣傳頁(yè)、常規產(chǎn)前輔導班、常規產(chǎn)前及產(chǎn)后醫療），支持或心理治療（如家訪(fǎng)、來(lái)自同伴的電話(huà)支持、人際療法）可降低產(chǎn)后抑郁風(fēng)險（匯總RR0.78;95%CI,0.66-0.93），且在產(chǎn)后開(kāi)展較妊娠期開(kāi)展更為有效（產(chǎn)后，0.73;95%CI,0.59-0.90；妊娠期，0.96;95%CI,0.75-1.22）。