癡呆是一組涵蓋了記憶、語(yǔ)言和行為障礙并導致日常生活功能受損的臨床綜合征。阿爾茨海默病是最常見(jiàn)的癡呆亞型，隨后是血管性癡呆、混合性癡呆和路易體癡呆。由于全球人口快速老齡化，癡呆受到全世界的關(guān)注1；該病給個(gè)人及其家庭以及社會(huì )醫療保障需求帶來(lái)了巨大的負擔。

　　預計到2050年，全球將有1.35億癡呆患者。2010年全球癡呆照料的費用估計是6040億美元（3960億英鎊；5480億歐元），至2030年將增加至1萬(wàn)億美元1。在所有的慢性病中，癡呆是造成依賴(lài)和殘疾的最重要原因之一。由于不能治愈，這種無(wú)計可施的專(zhuān)業(yè)信念導致了診斷的延遲。但是，越來(lái)越多的證據表明癡呆可能是可以預防的，這引起了國際上對于早期診斷和干預的重視。

　　及時(shí)診斷為什么重要？

　　癡呆不是一種符合篩查標準的疾病，因而不建議基于人群進(jìn)行篩查7。盡管如此，在一些國家，全國癡呆戰略的實(shí)施已經(jīng)充分強調早期診斷。來(lái)自大型縱向隊列研究的證據表明因為重視了癡呆的預防和危險因素控制，全球癡呆的發(fā)病率正在下降1,5。在英國，政策無(wú)論對錯都影響了在高風(fēng)險人群中進(jìn)行病例的篩選，該人群包括75歲以上（因為年齡是癡呆的重要危險因素）以及那些有血管病高危因素、帕金森病和學(xué)習障礙的人8。這些政策包括積極地對社區醫療和急病就診住院的患者進(jìn)行記憶評估，盡管他們沒(méi)有相關(guān)癥狀；但是，這些措施不可避免地導致專(zhuān)科醫生的轉診量增加，目前也沒(méi)有證據表明該措施是否劃算，并且是否會(huì )讓患者感到苦惱4,6。

　　臨床醫生如何能夠識別癡呆？

　　由于癡呆起病隱匿，癥狀類(lèi)似"正常老化"導致的記憶減退以及一系列其他癥狀比如找詞困難或難以決斷，其診斷是很困難的10。同時(shí)還要考慮一個(gè)人的適應能力、代償能力，甚至早期階段會(huì )拒絕承認其自身的癥狀?；颊叩募覍倏赡芤沧⒁獾狡浣涣鞯睦щy以及人格或情緒的改變；家屬的關(guān)心和觀(guān)察尤其重要9?；颊呖慈漆t生的頻率增加、錯過(guò)約會(huì )或者服藥錯誤可能也是值得警惕的征兆。

　　診斷不同的癡呆亞型也很重要，因為不同類(lèi)型的治療、疾病病程和預后都不同；掌握相對少見(jiàn)的癡呆類(lèi)型的早期癥狀有助于全科醫生能夠確定將患者轉診到哪些專(zhuān)科機構。癥狀出現的時(shí)間長(cháng)短也很重要，阿爾茨海默病常常比血管性癡呆更加隱匿起病。

　　癡呆如何診斷？

　　社區醫療的作用

　　全科醫生最早接觸懷疑自己患有癡呆的患者。社區醫療的作用是除外潛在的可治性疾病或可逆性癡呆的病因，比如抑郁、維生素B12缺乏或甲狀腺功能異常；轉診至專(zhuān)科醫生進(jìn)行評估，尤其是那些有不常見(jiàn)癥狀（神經(jīng)系統、精神或行為改變）或有重要危險因素（比如重要的合并癥、心理社會(huì )問(wèn)題、自傷）的患者；以及確保輕度認知功能受損（客觀(guān)性認知功能下降但不影響功能和日?；顒?dòng)）的患者能在社區隨訪(fǎng)，如果他們的癥狀加重則轉診至專(zhuān)科醫生。

　　初診時(shí)需要向患者和主要照料者詢(xún)問(wèn)詳細的病史，尤其著(zhù)重于認知功能和日常生活活動(dòng)的異常。還需要進(jìn)行神經(jīng)系統查體以發(fā)現任何局灶性神經(jīng)系統體征，以及除外視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)的問(wèn)題。在轉診至二級單位之前，進(jìn)行基線(xiàn)評估并應用諸多工具之一進(jìn)行簡(jiǎn)要的認知功能評估也是必需的9。

　　簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表（MMSE）是傳統的推薦用來(lái)簡(jiǎn)要評估認知功能的工具，盡管其版權限制影響了其在實(shí)際工作中的應用?？驁D2所列的工具無(wú)論在臨床和心理學(xué)測驗角度都和MMSE一樣有效17。如果所選工具中沒(méi)有的話(huà)，應該加入畫(huà)鐘測驗18。Addenbrooke認知檢查量表19，尤其是修訂版，比MMSE的診斷準確性更高，但是需要大約25分鐘才能完成，而且在中到高度發(fā)病率的情況下準確率更高20。沒(méi)有哪一項簡(jiǎn)易的認知功能評估工具比另一項準確性更高，它們對于評估早期或輕度的改變是不夠的，其得分會(huì )受到諸如教育水平等因素的影響。MMSE的得分可用于提示阿爾茨海默病的嚴重程度：輕度，21~26分；中度，10~20分；中重度，10~14分；重度，小于10分。

　　抑郁導致假性癡呆可能是最常見(jiàn)的鑒別診斷，需要永遠在考慮范圍之內；但是，它們可以共存，而且抑郁可能在癡呆之前出現。如果懷疑抑郁，可以試用抗抑郁藥物，6~8周后重新評估患者的生活能力和認知功能。

　　二級醫療系統的作用

　　社區醫療在癡呆患者的評估和長(cháng)期隨診治療中起到越來(lái)越大的作用；一項多中心隨機對照研究發(fā)現在提供診斷后的支持治療方面，專(zhuān)科記憶診所并不比全科醫療服務(wù)優(yōu)越21。二級醫療機構的作用在于診斷癡呆的亞型、處理更復雜的病例以及篩選出哪些輕度認知功能受損的患者具有發(fā)展成癡呆的高危傾向，并需要嚴密的隨訪(fǎng)。

　　影像學(xué)和其他檢查有何作用？

　　在英國、歐洲和美國的指南里，影像學(xué)尤其是結構影像學(xué)（計算機斷層成像和磁共振成像）用于推薦對懷疑癡呆的患者進(jìn)行檢查。影像學(xué)目前也納入到了現代不同癡呆的診斷標準中，比如阿爾茨海默病和路易體癡呆24,25,26?，F代癡呆的影像學(xué)檢查較少著(zhù)眼于除外癡呆的可逆性病因（比如腫瘤），而更在于確定不同的亞型。結構影像學(xué)尤其是磁共振成像能夠幫助鑒別血管病是否對認知功能受損起作用，以及據此決定是否需要嚴格按照治療指南控制血管病的危險因素。

　　在英國，功能神經(jīng)影像包括六甲基丙二基胺肟（HMPAO）單光子發(fā)射計算機斷層成像（SPECT）和18F-2-脫氧-D-葡萄糖正電子發(fā)射斷層成像（FDG-PET）都可以進(jìn)行，但是常作為輔助癡呆亞型診斷的二線(xiàn)檢查方法，尤其是診斷存在疑問(wèn)時(shí)。多巴胺能123I放射性標記的2β-甲酯基-3β-（4-碘苯基）-N-（3-氟丙基）降托烷（FP-CIT）SPECT成像在歐洲和一些其他國家注冊用于診斷路易體癡呆，對于臨床路易體癡呆的診斷尚不肯定時(shí)很有幫助。

　　癡呆診斷方面有什么新的方法出現？

　　腦脊液檢查是為了除外引起癡呆的炎癥、感染和腫瘤等病因，尤其推薦用于快速認知功能下降、癥狀不典型或有神經(jīng)系統表現、55歲以下出現認知功能減退的患者28。近年來(lái)人們著(zhù)眼于研究發(fā)現腦脊液標記物如β淀粉樣蛋白和tau在阿爾茨海默病出現癡呆癥狀之前即所謂前驅期的改變。盡管這些標記物已經(jīng)納入了最近的阿爾茨海默病診斷標準，它們對于預測誰(shuí)將出現癡呆不一定有效29，并且更重要的是其操作可行性較低，使得其廣泛臨床應用受到巨大的挑戰。

　　現在應用一些新的正電子斷層成像放射性標記可以直接顯示淀粉樣蛋白在腦內的影像，這種影像技術(shù)可能在將來(lái)能用于臨床預測哪些輕度認知功能受損的患者會(huì )發(fā)展成阿爾茨海默病。但是，這些影像結果的解釋和理解仍然存在很大的異質(zhì)性。比如，最近的一項薈萃分析發(fā)現，盡管淀粉樣蛋白成像對于預測輕度認知功能受損的患者轉變成阿爾茨海默病癡呆的敏感度很高（83%~100%），不同的研究之間診斷的特異度差異很大（46%~88%）。

　　早期干預的最佳措施有哪些？

　　與患者討論診斷：說(shuō)D字

　　衛生專(zhuān)業(yè)人員常不愿意和患者及家屬直接坦誠地說(shuō)癡呆的病情，不喜歡使用"D"字。盡管最初和患者討論診斷會(huì )令人難受，證據顯示大部分患者如果患癡呆都愿意知道病情，以便于接受合適的支持和治療，以及計劃未來(lái)。

　　診斷確定后有哪些選擇？

　　藥物干預

　　臨床上可以獲得成本效益比高的癡呆治療藥物；其重點(diǎn)是改善或保持神經(jīng)元損傷后的功能，而不是改變引起癡呆綜合征的潛在致病機制。目前有兩類(lèi)推薦的用于癡呆（阿爾茨海默病和混合性癡呆）癥狀治療的藥物：膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、加蘭他敏和利伐斯的明，以及N甲基D天門(mén)冬氨酸受體拮抗劑如美金剛。目前，膽堿酯酶抑制劑是唯一推薦用于治療輕到中度阿爾茨海默病的藥物，且不同種類(lèi)之間沒(méi)有差別33；盡管如此，一項大型隨機對照研究最近顯示持續應用多奈哌齊治療對中到重度癡呆的認知功能也有獲益。美金剛用于中到重度阿爾茨海默病患者以及不耐受膽堿酯酶抑制劑者；它也被用于輕度阿爾茨海默病，但目前缺乏證據，盡管經(jīng)常有超說(shuō)明書(shū)用藥。

　　非藥物手段

　　盡管多個(gè)領(lǐng)域仍需要進(jìn)一步研究，非藥物干預治療癡呆的證據越來(lái)越多6。在一項大型的評價(jià)藥物和非藥物手段治療癡呆的系統性綜述中，認知刺激治療無(wú)論其臨床效果和成本效益均和膽堿酯酶抑制劑一樣36；在國家指南中同樣也推薦懷舊治療9。但是，一些創(chuàng )新性的措施比如患者管理的支持證據則褒貶不一，這種措施是由一名通常是護士或者社會(huì )工作者的人擔任患者的管理者，協(xié)調患者治療相關(guān)的社區和二級醫療的工作。還有一些特別設計的輔助技術(shù)，包括那些能夠幫助癡呆患者完成他們本身不能完成的任務(wù)或者增加患者完成這些任務(wù)的難易程度和舒適度的設備或系統，這些對于緩解照料者的焦慮情緒以及幫助患者提高家庭生活質(zhì)量是有用的，但是這些設備的成本效益證據比較差。

　　信息的提供

　　癡呆患者及其家屬需要情感和實(shí)際操作方法的支持，以幫助他們最大可能地提高生活質(zhì)量；家庭醫生是診斷以后提供持續性幫助和建議的關(guān)鍵人物。一些自愿組織可以為各種類(lèi)型癡呆的患者提供廣泛的信息資源和實(shí)際操作支持。咨詢(xún)提供者需要向患者提供獲取當地支持、社會(huì )服務(wù)和短期護理等資源的信息。在社區咨詢(xún)時(shí)，傾聽(tīng)患者的困難和關(guān)注點(diǎn)，提供簡(jiǎn)單的認知和情感策略對于患者和家屬都很有益處。

　　對未來(lái)的討論

　　在癡呆早期患者還有思維能力時(shí)，還有一個(gè)重要問(wèn)題需要討論，就是個(gè)人對未來(lái)治療的希望以及如果患者不再能做決定時(shí)由誰(shuí)來(lái)代替。對于癡呆患者，一些被稱(chēng)為預先照料計劃的討論可能能夠減少終末期非預期住院率，但是證據的強度很弱38,39。關(guān)于預先照料計劃的討論需要敏感性和誠信度；全科醫生或大醫院專(zhuān)家如果已經(jīng)和患者建立了聯(lián)系，可以進(jìn)行這些討論。經(jīng)過(guò)這些討論以后，患者可以正式地以不同方式記錄他們的希望，包括完成預先的計劃或者之前已經(jīng)提過(guò)的"生前預囑"（框圖3）。

　　社區醫療的醫生可能發(fā)現評估癡呆患者的智能狀況不太容易；智能狀況可能隨著(zhù)時(shí)間以及急性疾病狀況波動(dòng)。在英國，2005年發(fā)布的智能法案給衛生和社會(huì )服務(wù)專(zhuān)業(yè)人員提供了如何評估智能狀態(tài)，以及如何幫助缺乏獨立行事能力的成人做出最符合他們意思的決定的指南。

　　關(guān)心家庭照料者

　　在英國，三分之二的癡呆患者都居住在社區中，他們的照料和生活支持都由其家庭和朋友負擔。這些非專(zhuān)業(yè)的照料者比其他慢性病的照料者更容易感受抑郁的情緒，主訴更大的照料負擔以及有更差的身體健康狀態(tài)。他們當其家屬喪失了功能和認知的能力時(shí)可能會(huì )傷感，也為其友誼、感情和親密受到影響而悲傷；這被稱(chēng)為經(jīng)歷喪親之痛。盡管照料患者能讓照料者獲得滿(mǎn)足感，他們得到的支持以及需要時(shí)尋求幫助的能力，都會(huì )影響他們如何應對問(wèn)題。支持非專(zhuān)業(yè)的照料者、監測其健康狀態(tài)和幸福、向他們提供或指導他們尋求實(shí)際工作和心理上的支持是全科醫生和社區服務(wù)的另一項關(guān)鍵功能。