雙相障礙是一種常見(jiàn)的精神疾病，終生患病率可達1%?，F有的針對雙相障礙療法探究方面的研究已提供若干有效的治療方法，然而，仍有一定比例的雙相障礙患者可出現對常規治療抵抗的特殊情況。
截至目前，學(xué)術(shù)界仍未提出對雙相障礙患者出現常規治療抵抗情況的準確定義，這也使得該方面的研究缺乏相關(guān)理論支持。目前，對于該情況的定義尚以描述性概述為主，即雙相障礙患者出現對一種或多種治療方案無(wú)反應的情況。
近期，來(lái)自孟加拉班加班謝赫穆吉布醫科大學(xué)精神醫學(xué)系的Arafat學(xué)者于CaseReportsinPsychiatry報道了一例出現治療抵抗的雙相障礙患者，這一病例或可提供一線(xiàn)醫師針對該類(lèi)情況的處理新辦法。
案例概述
患者，男，17歲，未婚，無(wú)工作，現為一名學(xué)生，出身農村，家境不佳，智力水平中等。因過(guò)去15天出現躁狂癥狀就診精神科。據悉，患者在過(guò)去兩年半時(shí)間里，患者曾因同樣原因就診三次。
患者在兩年半前癥狀主要表現為易怒、夸大妄想、言語(yǔ)增多、睡眠需求減少、意志行為增強、思維奔逸和隨意揮霍。最初診斷為雙相躁狂癥并予以藥物治療。
然而，患者后期因不同因素致病情反復復發(fā)。最近一次對患者的檢查提示，患者符合躁狂癥的診斷標準，遂開(kāi)始對患者施以每日1500mg丙戊酸鈉和每日4mg利培酮進(jìn)行藥物干預。
因收效不佳，逐漸將利培酮劑量提升至每日12mg，持續觀(guān)察4周。但更改后的施藥方案仍未取得良好收效，遂換用奧氮平，在逐漸降低利培酮劑量的同時(shí)將奧氮平劑量逐漸提升至30mg/d，持續觀(guān)察3周，發(fā)現患者并未出現轉好跡象。
再換用氟哌啶醇聯(lián)合普環(huán)啶方案，奧氮平逐漸降低劑量與同等劑量的丙戊酸鈉交叉聯(lián)用，持續觀(guān)察患者情況三周，未見(jiàn)好轉。因之前患者在接受鋰鹽治療后病情未見(jiàn)轉好，故未再建議患者再次服用鋰鹽進(jìn)行治療。
勸請患者監護人接受電休克療法（ECT），但遭監護人拒絕。由此，不得不考慮氯氮平方案，遂以開(kāi)始劑量為每晚25mg的氯氮平進(jìn)行干預，因患者實(shí)時(shí)監護環(huán)境的允許加上以往大劑量抗精神病藥物應用均未取得收效，故采用快速滴定法。
一周內對患者氯氮平劑量進(jìn)行活動(dòng)性調整并對患者進(jìn)行嚴密觀(guān)察，逐漸將氯氮平劑量提升至100mg/d，每日分多次給藥。在觀(guān)察隨訪(fǎng)期間，未見(jiàn)患者出現嚴重的藥物不良反應。
目前，在接下來(lái)的幾周里，患者接受氯氮平每日分多次給藥反映良好，已處在恢復期。每日施用100mg氯氮平和1500mg丙戊酸鈉制劑進(jìn)行維持治療，患者恢復情況良好并出院，在接下來(lái)的心理教育和日?；顒?dòng)項目的觀(guān)察中均未發(fā)生病情復發(fā)或不良反應。
臨床建議
對常規療法出現抵抗情況的患者因對標準方法無(wú)積極反應使得整體治療過(guò)程反復且持續時(shí)間長(cháng)，這些原因繼而導致的患者的不依從現象也會(huì )使接下來(lái)的治療舉步維艱。
ECT和氯氮平并不是一線(xiàn)醫師的常規選擇，但相關(guān)建議指出對于抵抗性躁狂癥患者，ECT和氯氮平或可是一種極為有效的備選方案，但因缺乏氯氮平相關(guān)研究的數據支持，氯氮平使用還需謹慎。
在本案例中，患者對最大治療劑量的兩種二代抗精神病藥物和一種一代抗精神病藥物與情緒穩定劑聯(lián)用的方案均無(wú)積極反應，類(lèi)似本案例患者情況的患者也很常見(jiàn)。
許多指南已明確建議氯氮平在治療雙相障礙躁狂癥上的應用，根據CANMAT雙相障礙治療指南的建議，使用氯氮平對急性雙相躁狂癥進(jìn)行治療仍為三線(xiàn)選擇，出于患者安全的考慮和相關(guān)雙盲隨機對照試驗的空缺，一線(xiàn)醫師選擇氯氮平要極為謹慎，在幾種方式不顯效的情況下方可嘗試性使用。
1、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強迫癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止強迫癥初始癥狀的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥801．抗癲癇：用于治療全身性或部分性癲癇，尤其是以下類(lèi)型：失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作以及部分性癲癇：簡(jiǎn)單性或復雜性發(fā)作；繼發(fā)性全身性發(fā)作；特殊類(lèi)型的綜合征（West, Lennox-Gastaut）。 2．抗躁狂：主要用于急性躁狂、雙相情感躁狂相與分裂情感躁狂相疾病的治療。
健客價(jià)： ￥40奧氮平用于治療精神分裂癥。 初始治療有效的患者，奧氮平在維持治療期間能夠保持基臨床效果。 奧氮平用于治療、重度躁狂發(fā)作。 對奧氮平治療有效的躁狂發(fā)作患者，奧氮平可用于預防雙相情感障礙的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥620奧氮平用于治療精神分裂癥。初始治療有效的患者，奧氮平在維持治療期間能夠保持基臨床效果。奧氮平用于治療、重度躁狂發(fā)作。對奧氮平治療有效的躁狂發(fā)作患者，奧氮平可用于預防雙相情感障礙的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥95奧氮平適用于治療精神分裂癥。 對奧氮平初次治療有效的患者，鞏固治療可以有效維持臨床癥狀改善。 奧氮平適用于治療中到重度的躁狂發(fā)作。 對奧氮平治療有效的躁狂發(fā)作患者，奧氮平可以預防雙相情感障礙的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥399奧氮平用于治療精神分裂癥。初始治療有效的患者，奧氮平在維持治療期間能夠保持基臨床效果。奧氮平用于治療、重度躁狂發(fā)作。對奧氮平治療有效的躁狂發(fā)作患者，奧氮平可用于預防雙相情感障礙的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥115奧氮平適用于治療精神分裂癥。 對奧氮平初次治療有效的患者，鞏固治療可以有效維持臨床癥狀改善。 奧氮平適用于治療中到重度的躁狂發(fā)作。 對奧氮平治療有效的躁狂發(fā)作患者，奧氮平可以預防雙相情感障礙的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥236治療精神分裂癥，躁狂發(fā)作，詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià)： ￥164主要治療躁狂癥，對躁狂和抑郁交替發(fā)作的雙相情感性精神障礙有很好的治療和預防復發(fā)作用，對反復發(fā)作的抑郁癥也有預防發(fā)作作用。也用于治療分裂-情感性精神病。
健客價(jià)： ￥35主要治療躁狂癥，對躁狂和抑郁交替發(fā)作的雙相情感性精神障礙有很好的治療和預防復發(fā)作用，對反復發(fā)作的抑郁癥也有預防發(fā)作作用。也用于治療分裂-情感性精神病。
健客價(jià)： ￥73主要治療躁狂癥，對躁狂和抑郁交替發(fā)作的雙相情感性精神障礙有很好的治療和預防復發(fā)作用，對反復發(fā)作的抑郁癥也有預防發(fā)作作用。也用于治療分裂-情感性精神病。
健客價(jià)： ￥30用于治療各型癲癇。也可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作。
健客價(jià)： ￥27本品適用于治療精神分裂癥，中、重度躁狂發(fā)作，還可用于預防雙向情感障礙的復發(fā)（詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)）。
健客價(jià)： ￥288本品用于治療精神分裂癥和治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作。
健客價(jià)： ￥232舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強迫癥，初始治療有反應后，舍曲林在治療強迫癥二年的時(shí)間內，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià)： ￥48舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥，初始治療有反應后，舍曲林在治療強迫癥二年的時(shí)間內，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià)： ￥32舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥。初始治療有反應后，舍曲林在治療強迫癥的二年時(shí)間內，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià)： ￥20用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強迫癥。初始治療有反應后，舍曲林在治療強迫癥的二年時(shí)間內，依然保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià)： ￥48富馬酸喹硫平片用于治療精神分裂癥和雙相情感障礙的躁狂發(fā)作。
健客價(jià)： ￥96本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效，對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負罪感、焦慮）。對一些用傳統抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因導致粒細胞減少癥，一般不宜作為首選藥。
健客價(jià)： ￥14舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止強迫癥初始癥狀的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥921.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀（如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑）和明顯的陰性癥狀（如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ)）。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負罪感、焦慮）。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，其表現為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評價(jià)過(guò)高、睡眠要求減
健客價(jià)： ￥541．用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。 2．可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，其表現為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評價(jià)過(guò)高、睡眠要求減
健客價(jià)： ￥1001．用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。 2．可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，其表現為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評價(jià)過(guò)高、睡眠要
健客價(jià)： ￥45
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