高血壓是卒中重要危險因素之一,卒中后血壓水平也可直接影響患者預后。那么卒中患者血壓管理策略應該如何制定?在神經(jīng)科實(shí)際臨床工作中,相信很多醫生都被這一問(wèn)題困擾。
高血壓和卒中的關(guān)系本身就很復雜,通常情況下我們需考慮卒中時(shí)間、卒中類(lèi)型、是否溶栓、所處醫療條件和藥物種類(lèi)等多種情況,進(jìn)而制定合適患者的血壓調整方案。
缺血性卒中和TIA患者
急性期
適合急性再灌注治療:
BP>185/110mmHg:給予拉貝洛爾10-20mg靜推,靜推時(shí)間大于1-2分鐘,10min后可重復給藥1次;
或靜脈輸注尼卡地平5mg/h,每5-15分鐘增加2.5mg/h,最大劑量可至15mg/h;
或加用其它藥物(肼苯噠嗪、依那普利)。
再灌注治療過(guò)程中或治療結束后:
BP目標≤180/105mmHg。
不適合急性再灌注治療:
收縮壓>220mmHg或舒張壓121-140mmHg患者,可靜脈注射拉貝洛爾或靜脈輸注尼卡地平,目標:血壓降低10%-15%;
如果舒張壓>140mmHg,可靜脈輸注硝普鈉,目標:血壓降低10%-15%。
亞急性期
未治療時(shí)收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg:給予降壓治療(I級推薦,B級證據);
收縮壓<140mmHg或舒張壓<90mmHg:降壓治療獲益不明確(IIb級推薦,C級證據);
未治療時(shí)血壓水平不清:重新評估降壓策略(I級推薦,A級證據);如果患者沒(méi)有如下特殊情況則血壓水平控制在<140/90mmHg是合理的(IIa級推薦,B級證據)。
特殊情況
近期腔隙性卒中:收縮壓<130mmHg(IIb級推薦,B級證據);
顱內動(dòng)脈粥樣硬化(主要顱內動(dòng)脈狹窄程度達到50%-99%):目標收縮壓<140mmHg(I級推薦,B級證據);
出血性卒中:收縮壓水平波動(dòng)于150-220mmHg,那么將其急性降至140mmHg是合理的。
血壓控制目標
血壓目標
年齡≥60歲<150/90mmHg
年齡<60歲<140/90mmHg
糖尿病<140/90mmHg,起始治療藥物:噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI、ARB或CCB
年齡>18歲且慢性腎臟疾病<140/90mmHg,起始治療藥物:ACEI或ARB
非黑種人群噻嗪類(lèi)利尿劑、CCB、ACEI或ARB
黑種人群噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB
要點(diǎn)總結
1.急性缺血性卒中且符合靜脈tPA溶栓條件的患者(除外血壓惡性增高者),可給予快速有效降壓處理后進(jìn)行溶栓治療;
2.如果患者條件不適合進(jìn)行溶栓,那么降壓策略的制定則需權衡以下兩方面的內容:維持大腦灌注的重要性;避免持續升高的血壓對全身各系統的不良影響;
3.出血性卒中急性期,快速將血壓控制在<140/90mmHg水平是安全可行的,而且或可改善患者后期影像學(xué)及臨床預后;
4.缺血性卒中和出血性卒中超急性期即給予患者持續靜脈輸注新藥或可快速達到治療目標;
5.缺血性卒中亞急性期,無(wú)需快速降壓至卒中二級預防目標水平。