急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴重影響人類(lèi)健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結局最有效的藥物治療手段，已被我國和許多國家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。

　　近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時(shí)之內到達急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.4%的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為1.6%。開(kāi)展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數患者沒(méi)有及時(shí)送達醫院或各種原因的院內延遲。

　　為使更多急性缺血性腦卒中患者獲得溶栓治療并從中受益，美國等西方發(fā)達國家已普遍進(jìn)行相應的醫療救治體系改革，包括完善院外醫療急救轉運網(wǎng)絡(luò )，組建院內卒中快速搶救小組，開(kāi)通急診「綠色通道」，建立卒中中心和卒中中心的認證體系等措施，其核心就是要讓公眾都知道卒中是急癥，卒中發(fā)生后應盡快送達有能力進(jìn)行卒中溶栓治療的醫院，并獲得規范性溶栓治療。

　　為使溶栓這一有效療法能更好、更廣泛地在我國使用，提高缺血性腦卒中急性期的救治率，腦防委特組織全國腦血管病權威專(zhuān)家制定靜脈溶栓指導規范如下，其中的推薦強度和證據等級采用《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的標準。

　　溶栓相關(guān)公眾教育

　　為使急性缺血性腦卒中患者獲得及時(shí)救治，首先應能夠識別腦卒中的發(fā)生。研究顯示公眾對腦卒中臨床表現的相關(guān)知識仍然十分匱乏。根據加利福尼亞州急性卒中登記(CaliforniaAcuteStrokePilotRegistry,CASPR)報告若所有患者能在發(fā)病后早期就診，則3h內溶栓治療的總體比例可由4.3%上升至28.6%,因此開(kāi)展更多的以教育卒中患者更早尋求治療的宣傳活動(dòng)是必要的。

　　有效的社區教育工具包括印刷材料、視聽(tīng)節目、網(wǎng)絡(luò )在線(xiàn)宣傳、社區宣講、板報以及電視廣告。卒中教育不應僅針對潛在的患者，也應包括他們的親屬、公共服務(wù)部門(mén)比如警察以及醫護人員，使他們能夠在必要時(shí)啟動(dòng)急救醫療服務(wù)系統。公眾教育的關(guān)鍵是當可疑卒中發(fā)生時(shí)應立即撥打120等急救電話(huà)。

　　推薦：應積極開(kāi)展針對大眾的科普宣傳和對醫生進(jìn)行腦卒中規范化診治的相關(guān)培訓，加強全社會(huì )腦卒中應盡早救治的意識，減少腦卒中就醫的時(shí)間延誤，盡可能提高急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓使用率。

　　院前處理

　　院前處理范圍包括120等急救電話(huà)系統的啟動(dòng)與派遣、急救醫療應答、現場(chǎng)分診，安置以及轉運。

　　院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫院，目的是避免腦卒中患者在到達醫院前不必要的時(shí)間延誤，從而盡快對適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療。

　　1.院前腦卒中的識別

　　若患者突然出現以下任一癥狀時(shí)應考慮腦卒中的可能：

　?。?）一側肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；

　?。?）一側面部麻木或口角歪斜；

　?。?）說(shuō)話(huà)不清或理解語(yǔ)言困難；

　?。?）雙眼向一側凝視；

　?。?）一側或雙眼視力喪失或模糊；

　?。?）眩暈伴嘔吐；

　?。?）既往少見(jiàn)的嚴重頭痛、嘔吐；

　?。?）意識障礙或抽搐。

　　2.現場(chǎng)處理及運送

　　現場(chǎng)急救人員應盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評估和必要的急救處理，主要包括：

　?。?）處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；

　?。?）心臟監護；

　?。?）建立靜脈通道；

　?。?）吸氧；

　?。?）評估有無(wú)低血糖；

　?。?）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估。

　　應避免：

　?。?）非低血糖患者輸含糖液體；

　?。?）過(guò)度降低血壓；

　?。?）大量靜脈輸液。

　　應迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：

　?。?）癥狀開(kāi)始時(shí)間，若于睡眠中起病，應以最后表現正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；

　?。?）近期患病史；

　?。?）既往病史；

　?。?）近期用藥史。

　　應盡快將患者送至附近有條件的醫院（應包括能在24h內行頭顱CT檢查和具備溶栓條件）。

　　急診室診斷及處理

　　由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評估病清和做出診斷至關(guān)重要，醫院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。

　　1.診斷

　　急性缺血性腦卒中的診斷可根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準：

　?。?）急性起??；

　?。?）局灶神經(jīng)功能缺損（一側面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數為全面神經(jīng)功能缺損；

　?。?）癥狀或體征持續時(shí)間不限（當影像學(xué)顯示有責任缺血性病灶時(shí)），或持續24h以上（當缺乏影像學(xué)責任病灶時(shí)）；

　?。?）排除非血管性病因；

　?。?）腦CT/MRI排除腦出血。

　　溶栓患者的選擇應參考后面（靜脈溶栓部分）適應證和禁忌證。

　　A.盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查

　　a.病史采集：詢(xún)問(wèn)癥狀出現的時(shí)間最為重要。特別注意睡眠中起病的患者，應以最后表現正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其他病史包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，血管及心臟病危險因素，用藥史、藥物濫用、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng )傷及妊娠史等。

　　b.一般體格檢查與神經(jīng)系統體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統體檢。

　　c.用卒中量表評估病清嚴重程度。常用量表有:中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)；美國國立衛生院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS),是目前國際上最常用量表（見(jiàn)附表）；斯堪的那維亞卒中量表(ScandinavianStrokeScale,SSS)。

　　B.診斷和評估步驟

　　a.是否為腦卒中？

　　根據起病形式、發(fā)病時(shí)間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)乐卣系K等引起的腦部病變。對疑似腦卒中患者應進(jìn)行常規實(shí)驗室檢查，以便排除類(lèi)腦卒中或其他病因。

　　所有患者都應做的檢查：平掃頭顱CT(盡可能在到達急診室后30～60min內完成）或MRI；血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標志物；全血計數；凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標準化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT);動(dòng)脈血氣分析。

　　部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗；胸部X線(xiàn)檢查（若懷疑肺部疾?。?；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內感染性疾?。?；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。

　　b.是缺血性還是出血性腦卒中？

　　所有疑為腦卒中者都應盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué)(CT/MRI)檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。

　　c.是否適合溶栓治療？

　　發(fā)病時(shí)間是否在3h、4.5h或6h內，有無(wú)溶栓適應證（見(jiàn)下靜脈溶栓部分）。