強迫性神經(jīng)癥（OCD）需區別：
l強迫思維：反復的懷疑與冥想：“在同一件事情的正反兩面游走，而無(wú)法做出決定”(Rado1959)。例子:反復懷疑的主題如:
—我是否是同性戀？
—持續地恐懼被傷害或傷害他人
—健康：對傳染/污染的持續恐懼，如疾病、食用有毒的食物、動(dòng)了被其他患有疾病的人動(dòng)過(guò)的門(mén)把手等。
l強迫動(dòng)作（強迫行為、儀式）：通過(guò)反復的動(dòng)作來(lái)防范所擔心的危險，有時(shí)長(cháng)達數小時(shí)。如果患者執行這些儀式性行為被阻斷，將出現緊張、甚至恐懼。這類(lèi)強迫行為的例子:
—強迫控制和檢查：不斷地檢查門(mén)是否關(guān)好，電器是否關(guān)掉等
—強迫洗滌：不斷地洗手，且依舊覺(jué)得“不干凈”
—強迫計數：強迫性地數數（如腳步）或走符合特定的道路（距離、兩者間距）、做重復的動(dòng)作、對數字或圖形的過(guò)度敏感
—出門(mén)前一定次數地開(kāi)關(guān)燈、觸摸物品，走某一特定的道路等。
l強迫沖動(dòng)：突然出現可怕地誘惑：如，一位母親擔心她可能會(huì )突然失控，而傷害、甚至殺害自己的孩子；一個(gè)人擔心在教堂喊出淫穢和褻瀆得詛咒。因此，患者往往表現出對可能出現這種沖動(dòng)的場(chǎng)所恐懼地回避（回避刀子和剪子、教堂等）。
強迫性人格障礙（OCPD）有別于強迫癥，正如所描述的，因為這些患者通常不受困于自我失調的強迫觀(guān)念和強迫沖動(dòng)。它們的特點(diǎn)是癥狀具有廣泛性：
—井然有序（過(guò)分關(guān)注細節、規則、明細、順序、組織或制定的計劃，而忽視事情的主要方面）
—對自己和他人吝嗇；為未來(lái)的災難囤積金錢(qián)
—刻板和頑固
—過(guò)度盡責、小心謹慎、一成不變
—因追求完美而妨礙了完成任務(wù)；拖延
—“工作狂”，排斥休閑活動(dòng)和友誼
—不愿委托任務(wù)或與他人一起工作，除非他人完全向服從于患者。
強迫性神經(jīng)癥和強迫性人格障礙的動(dòng)力學(xué)理解：
患者自己亦經(jīng)常強調“不合理”和“無(wú)意義”的強迫癥狀的行為（無(wú)休止地懷疑、可怕的沖動(dòng)、儀式性計數、檢查、清洗等），這是自我失調，如與其所意識到的合理看法相反；而覺(jué)得是被迫地不斷這樣去做。強迫性神經(jīng)癥的癥狀里，可以看到在“不合理”與“合理”間的神經(jīng)癥性沖突，換句話(huà)說(shuō)：一方面，沖突于攻擊，叛逆的沖動(dòng)（如危害或傷害甚至殺害某人、弄臟本應干凈的東西、在教堂褻瀆神圣的氛圍、反抗原有秩序的沖動(dòng)、反抗正當規則的行為），另一方面，希望能夠按照通常人們所希望的那樣恢復秩序、整潔，理性以及傳統的思維。HermannLang(1986,1997)稱(chēng)他們?yōu)?ldquo;被抑制的反叛者”。
這一直是精神分析的基本見(jiàn)解之一—弗洛伊德（1909，1912，1913）和卡爾亞伯拉罕（1923）早期的相關(guān)文獻一直沿用至今：沖突源于所謂的“肛欲期施虐狂階段”的心理發(fā)展。我所指的是KocherKlaus晨間講座關(guān)于嬰兒第二、三年心理發(fā)展階段的發(fā)言。你們要記得這一階段的完成著(zhù)重于：
l增加精神運動(dòng)和認知能力(行走、語(yǔ)速、想了解的愿望)
l從共生關(guān)系中逐漸“孵化”，開(kāi)始分離/個(gè)體化階段，“和諧”的沖突，自主需求與依賴(lài)需求的沖突
l兒童發(fā)展出自己的權力意識，產(chǎn)生行為并影響著(zhù)其他人，而他們的反應會(huì )暗示著(zhù)他/她是一個(gè)“好孩子”或“壞的孩子”
l自主與自豪和羞恥和懷疑(Erikson)
l最初的“不”，拒絕與給予，利己與利他，對他人冷酷與關(guān)照；在他們有需求時(shí)，對照料者滿(mǎn)足自己的意愿與自己不得已的順從間沖突；挑釁/反抗與服從；統治與順從，施虐與受虐，權利競爭，同胞競爭，競爭的態(tài)度
l關(guān)注“肛門(mén)”的聯(lián)系：將糞便作為自己的產(chǎn)品、作為占有物、作為禮物（依他人所期望所獲得的成就），作為武器（侮辱、可恥、混亂、反抗父母的要求）
l最初關(guān)于生命和死亡的想法，我從哪來(lái)，過(guò)世的人現在在哪里。后來(lái)成為強迫癥的人，通常經(jīng)歷過(guò)早期重要他人的死亡或分離的喪失，感覺(jué)內疚與自責而受懲罰。
l肛欲期至關(guān)重要的是，很大程度上取決于孩子成長(cháng)的家庭環(huán)境，父母與孩子的關(guān)系，他們的支持或缺少對兒童發(fā)展階段任務(wù)的幫助。
我們對強迫癥患者的動(dòng)力學(xué)理解是，不利于兒童成長(cháng)的家庭環(huán)境對于強迫癥的形成至關(guān)重要。正如JosephBarnett(1969,citingH.S.Sullivan,1956)所描述的那樣，強迫癥患者早期往往生活在有很多敵意、排斥和權力斗爭的體驗中。“但是”，他闡述道：
“這種情況也是許多其他神經(jīng)癥患者的常見(jiàn)經(jīng)歷。就強迫癥患者而言，具體是什么，像沙利文所指出的，體驗到家庭很虛偽。在這樣的家庭里，父母偽裝了充滿(mǎn)敵意的行為，展現給孩子的是正性的愛(ài)和關(guān)照。他們將自己的需求合理化地作為正當權益，擅自將孩子的需求，歸結為錯誤的。這種自私、專(zhuān)橫的體制通過(guò)人際關(guān)系而引發(fā)焦慮、羞恥和內疚感。我觀(guān)察到在孩子的體驗中，父母履行著(zhù)這種破壞性行為，但表面卻聲稱(chēng)關(guān)懷，這種矛盾會(huì )引起孩子的分裂狀態(tài)。這種分裂以特定認知障礙為核心形成并發(fā)展，我認為，這是強迫性生活的主要問(wèn)題”(Barnett1969,p.48f.)。
換句話(huà)說(shuō)：為了不意識到父母隱藏的拒絕和敵意，兒童掩飾自己的焦慮、羞恥和憤怒，兒童發(fā)展出一套認知方式，關(guān)注于父母所表示的（而不是自己的本意），以此為“客觀(guān)事實(shí)”，不能信任自己的感受并將其忽略為“僅僅是主觀(guān)的情感”。其結果是，在覺(jué)察和推斷人際關(guān)系的認知能力匱乏。如Barnett所描述的:
“強迫患者拼命地拒絕對人際關(guān)系的判斷，這種人際關(guān)系的含義對于大多數人而言是顯而易見(jiàn)的。[似乎…]強迫癥患者全神貫注于維持對自己和人際關(guān)系本質(zhì)的無(wú)知狀態(tài)。強迫性神經(jīng)癥患者外表看起來(lái)具有理性，具有能力，然而，這種看起來(lái)的理性卻掩蓋在不愿意了解自己、也不愿知道讓他對別人或別人對他產(chǎn)生影響。通過(guò)這種認知形式選擇的區域而讓位，他甚至可以在面對意味著(zhù)權利動(dòng)機、敵意、競爭力等行為時(shí)，依然保持他的無(wú)辜與單純。
臨床上，我們觀(guān)察到強迫患者對于父母及自己與他們的關(guān)系知之甚少，令人難以置信，這正反映了上述觀(guān)點(diǎn)。在心理治療的過(guò)程中，這類(lèi)患者往往從敘述他們幸福童年、家庭成員之間的親近程度、或他們慈愛(ài)的父母開(kāi)始，但這卻從另一方面反映了他們的寂寞、隔離、排斥、甚至常常父、母親或雙方都有殘忍的行為。”(Barnett1966,124f.)
這是強迫性人格障礙患者的典型防御機制/應對策略：
l隔離（從思想上的影響）、合理化、理智化：采用“合理的”、“客觀(guān)”的態(tài)度，保持對情緒的影響在意識之外;
l主要的攻擊性沖動(dòng)（仇恨、敵意、施虐、死亡的愿望）必須抑制并阻止，因為這些侵略性沖動(dòng)或想法對患者而言，等同于侵略行為（魔法思維、具破壞力的自戀性幻想）
l對兩個(gè)方面的自我邊界過(guò)于警惕地控制，擔心外部的有害物體傷到自己（害怕污染、避免接觸潛在的有害物體），或害怕自己的敵意沖動(dòng)會(huì )無(wú)意傷害、甚至殺害患者深?lèi)?ài)或需要的某個(gè)人?；颊哒J為有責任進(jìn)行儀式檢查，以防傷害他人。
l魔法抵消，以對抗可能的傷害行為，并恢復沖動(dòng)和防御間的平衡-挑釁與服從、敵意與彌補、內疚與悔改、對客體攻擊與保護、混亂與整潔等
診斷
l在很長(cháng)時(shí)間內，強迫性神經(jīng)癥的患者常因羞愧或恐懼變瘋，而不去就診，也不為人所知。因此如果有一些跡象，我們則應積極地詢(xún)問(wèn)典型癥狀。
l區別
OCD(反復擔心懼怕污染物、疾病，保護自己免受傷害等強迫思維;強迫沖動(dòng);強迫儀式:檢查與控制、洗滌與傳染等),
OCPD(強迫性人格的特點(diǎn):極端的整潔、妨礙工作完成的完美主義,對自己和他人吝嗇、刻板頑固等),
陰性精神分裂癥患者把強迫作為防御結構：在此情況下，治療需要聚焦于強迫性神經(jīng)癥或強迫性人格障礙的癥狀（患者需要防范精神失常），患者首先需要的是抗精神病藥物的治療。
l尋找強迫性神經(jīng)癥譜系障礙的特殊形式，例如
囤積（‘混亂的癥狀’）：無(wú)法丟棄廢舊和無(wú)用的東西
口吃，抽動(dòng)癥（抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征），肌張力異常（書(shū)寫(xiě)痙攣等）
軀體功能障礙常與強迫性人格障礙相關(guān)：入睡困難（因無(wú)法擺脫強迫性思慮和懷疑），緊張性頭痛，胃腸功能性問(wèn)題等
l經(jīng)常與強迫癥相關(guān)的其他心理疾病，例如：
精神分裂癥（少見(jiàn)，但重要）
治療
對于這類(lèi)患者，今天我們已有不同的治療方法。因此，作為專(zhuān)業(yè)人員的治療師有責任，找出患者的最佳治療方法：藥物治療、認知行為治療、精神動(dòng)力
性心理治療。
l藥物治療：神經(jīng)生物學(xué)研究結果表明，強迫癥患者經(jīng)常存在某些特定環(huán)路異常（Baxteretal.,1996）：眶額葉皮層—紋狀體—胼胝體—丘腦皮層的環(huán)路功能亢進(jìn)，無(wú)法完成正常功能，而反復激活強迫思維與儀式性行為；同時(shí)其他的大腦環(huán)路的其它功能受到抑制，而處于神經(jīng)遞質(zhì)功能失調。
因此，特效抗抑郁藥物（選擇性五羥色胺再攝取抑制劑－SSRI，如丙咪嗪，氟伏沙明，西酞普蘭，
帕羅西汀等藥物），可幫助改善強迫癥狀，但需要大劑量，并數月或數年的按時(shí)服用。當強迫癥狀隨著(zhù)治療有所改善時(shí)，神經(jīng)遞質(zhì)恢復正常?？墒且坏┙K止服藥，癥狀將會(huì )反復。
l在減輕嚴重強迫癥狀上，SSRI的藥物治療結合認知行為治療將更為有效（見(jiàn)Senf/Broda/施琪嘉心理治療實(shí)踐教科書(shū)中Reinecker的強迫癥章節）。認知行為治療的方法類(lèi)似于恐懼癥的：結合展示和癥狀預防（acombinationofexhibitionandsymptomprevention）。多于2/3的患者做出肯定的回應，但只是癥狀的減少，最多減少50%。
l精神動(dòng)力性心理治療（PDPT）的適應癥：盡管藥物和認知行為治療有作用，精神動(dòng)力性心理治療（單獨或結合CBT和藥物多元化治療計劃的作用），仍然非常重要，因為它的目標不僅是減輕癥狀，還有通過(guò)患者與治療師的關(guān)系,改善其情感沖突和人格模式。(G.O.Gabbard2001)
精神動(dòng)力性心理治療主要用于強迫性人格障礙的治療。治療方法必須適應患者的具體沖突和缺失。由于客體關(guān)系、自我保護和情緒管理的基本模式是固有的方式－不夠明確－無(wú)法在意識層面描述患者的記憶、詮釋語(yǔ)言。更重要的是治療在這里和現在的互動(dòng)，即患者與治療師如何應對彼此、如何按他們之間的情感進(jìn)程進(jìn)行互動(dòng)及其作用和意義。治療師應注意到強迫性互動(dòng)模式對人際關(guān)系、排斥他人進(jìn)入內心世界和私生活的作用，這些都受控于不現實(shí)的想法、肛欲期施虐幻想、權力斗爭、內疚和恥辱感。治療必須幫助患者彌合他內心世界和人際關(guān)系之間的隔閡，吸納新的經(jīng)驗，更改其僵化的模式。
有時(shí)，精神動(dòng)力性心理治療也可成功治療表達急性神經(jīng)癥性沖突的強迫癥狀，這常由外部事件引發(fā)，如近親死亡。
精神動(dòng)力學(xué)的理解對于一個(gè)多元的治療計劃也非常有幫助，如對住院治療的強迫癥患者。在這里，精神動(dòng)力學(xué)的貢獻是對癥狀的人際意義、攻擊性沖突、自主與依賴(lài)的理解。此外，雖然治療強迫性神經(jīng)癥的癥狀提倡應用藥物治療和認知行為治療，用動(dòng)力學(xué)治療伴有人格特征的強迫性神經(jīng)癥或強迫性人格障礙療效會(huì )更為顯著(zhù)，這使患者可以開(kāi)始更滿(mǎn)意的生活。
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