Balo同心圓硬化常被看作是多發(fā)性硬化的一種罕見(jiàn)變異型。該病的患者表現為急性或亞急性神經(jīng)系統癥狀的惡化，MRI顯示腦白質(zhì)內一個(gè)或多個(gè)同心圓性多層環(huán)狀病灶。

　　歷史觀(guān)點(diǎn)認為，所有Balo同心圓硬化都是致命性的。然而，核磁共振的應用使得對放射學(xué)表現為Balo病變的患者不同的自然病史以及其與多發(fā)性硬化和其他神經(jīng)系統疾病之間的相關(guān)性有了更好的認識。

　　重大的進(jìn)展增加了對與Balo病變的形成相關(guān)的免疫病理發(fā)生機制的理解。然而，如何治療急性損傷以及何時(shí)或是否開(kāi)始治療的認識尚不充分，盡管對于那些也符合多發(fā)性硬化診斷標準的Balo病變患者，我們的意見(jiàn)是采用多發(fā)性硬化疾病修飾治療似乎也是合理的。

　　Marburg在1906年首次描述了Balo同心圓硬化，但該疾病變得更廣為人知是在1928年，匈牙利神經(jīng)病理學(xué)家JosefBaló發(fā)表了一例學(xué)生患者伴有右側輕偏癱之后出現視神經(jīng)炎的報告，尸檢顯示為脫髓鞘病變，被稱(chēng)為同心性軸周性腦炎。

　　傳統上認為，Balo同心圓硬化是多發(fā)性硬化非典型表現型之一，與Marburg病，塊狀脫髓鞘，Schilder病和急性出血熱白質(zhì)腦炎等一起作為一組疾病，盡管這只是當時(shí)的情況，并且這些分類(lèi)的實(shí)用性——除了塊狀脫髓鞘之外——是有爭議的。

　　曾經(jīng)Balo同心圓硬化是一種尸檢診斷，然而，核磁共振成像技術(shù)的出現促使對疾病的更好理解，許多Balo同心圓硬化的患者可在一次發(fā)病之后完全或幾乎完全恢復。

　　Balo同心圓硬化典型表現為腦白質(zhì)內分散的同心性層狀病灶，并通常被描述為一個(gè)洋蔥皮樣或輪狀外觀(guān)。這種獨特的表現有助于區分傳統的多發(fā)性硬化的脫髓鞘病變，以及與塊狀脫髓鞘病變相鑒別，后者通常大于2cm，伴有環(huán)狀強化或開(kāi)環(huán)強化，但沒(méi)有層狀結構。

　　許多研究的結果提供了對Balo同心圓硬化放射學(xué)和病理學(xué)特征的理解；然而，對于當Balo病變發(fā)生后其如何進(jìn)展以及應該啟動(dòng)什么樣的治療相關(guān)的信息是缺乏的。近期TheLancetNeurology發(fā)表文章描述這種疾病的臨床特征，討論其免疫發(fā)病機理和治療方面的不確定性。

　　流行病學(xué)和臨床特征

　　Balo同心圓硬化是一種罕見(jiàn)的疾病，很難精確估計患病率。Balo同心圓硬化患者平均發(fā)病年齡為34歲(范圍3–62歲)。

　　雖然該病發(fā)病沒(méi)有季節性的偏好或與傳染性疾病有明確的相關(guān)性，但觀(guān)察性研究數據表明，自上世紀九十年代以后，菲律賓的Balo同心圓硬化的患者數量急劇下降，多發(fā)性硬化發(fā)病率保持穩定。

　　一些研究人員推測這個(gè)數字的下降可能是由于菲律賓的快速“西方化”而致，在此期間考慮環(huán)境因素可能是較為重要的。

　　盡管患者可以表現為多發(fā)性硬化的一些經(jīng)典的局灶性癥狀，如局灶性力弱、共濟失調、感覺(jué)障礙、或復視，但Balo病灶最常見(jiàn)的癥狀與其他任何顱內顱內病變的癥狀類(lèi)似，包括頭痛、認知損害、行為改變、少言、尿失禁、癲癇、失語(yǔ)、輕偏癱等。

　　在一項17例菲律賓患者的系列病例報道研究中顯示，大約一半的患者有前驅期的癥狀，包括輕度發(fā)熱、全身不適、頭痛等。有時(shí)候，患者可能出現更為急性的神經(jīng)系統障礙，類(lèi)似于卒中的表現，在極少數情況下可能是無(wú)癥狀性的。

　　Balo病變可被誤診為腦部腫瘤，如多形性膠質(zhì)母細胞瘤或原發(fā)性中樞神經(jīng)系統淋巴瘤，一些患者進(jìn)行腦活檢可排除腫瘤病變。其他鑒別診斷包括梗塞、腦膿腫、塊狀脫髓鞘。

　　塊狀脫髓鞘有時(shí)是很難與Balo同心圓硬化相鑒別，因為后者也可發(fā)展形成塊狀病變簇狀的外觀(guān)，雖然塊狀病變沒(méi)有簇狀典型的Balo病變同心圓樣改變。這種病變之間的相似性某種程度上模糊了兩種疾病之間的區別，表明這些疾病是非典型脫髓鞘譜系疾病中的一種。

　　歷史的觀(guān)點(diǎn)認為，Balo同心圓硬化認為是一種在發(fā)病后數周或數個(gè)月內逐漸進(jìn)展導致嚴重殘疾或死亡的疾病，診斷是基于尸檢組織病理學(xué)的報告。

　　然而，由于MRI的出現，Balo病變的自然疾病史可以得到更充分的認識。盡管Balo病變可能是致命的，但逐漸增加的認識表明，許多出現Balo病變癥狀的患者可以大部分或完全恢復。

　　盡管這可能是因為對這些病變所致的真正臨床預后的完全認識，但也可能，至少部分上，是由于早期的識別和治療。

　　第三個(gè)可能考慮的原因是，來(lái)自不同的疾病過(guò)程的患者預后情況較廣泛，真正的Balo同心圓硬化是一種暴發(fā)性致命性疾病，Marburg樣以及Balo樣病變預后較好，如傳統的塊狀脫髓鞘或多發(fā)性硬化，有時(shí)只是作為其他脫髓鞘過(guò)程的一部分出現。

　　Balo病變的發(fā)生極少與其他疾病相關(guān)。具體地說(shuō)，在抗水通道蛋白4抗體血清反應陽(yáng)性和陰性的視神經(jīng)脊髓炎以及視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病中可以看到一些Balo病變的病例報道。

　　此外，Balo樣的病變也可見(jiàn)于一例進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病患者及一例伴皮質(zhì)下梗死和腦白質(zhì)病的常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈?。–ADASIL）患者中。

　　多個(gè)Balo樣病變也見(jiàn)于一例有靜脈注射毒品史和丙型肝炎的患者中，該患者既往采用過(guò)干擾素α治療；腦脊液（CSF）人類(lèi)皰疹病毒PCR檢測陽(yáng)性。CSF中這種病毒在與兒科Balo同心圓硬化相關(guān)，并增加了可能的病毒性因素在這些病變發(fā)生中的可能性。

　　影像學(xué)表現

　　MRI技術(shù)的進(jìn)展使得Balo同心圓硬化能夠在患者活著(zhù)的時(shí)候就進(jìn)行診斷。T1加權成像顯示Balo病變典型表現為交替等信號和低信號的同心圓樣病灶；T2加權序列顯示在所謂的T2高信號的風(fēng)暴中心周?chē)h(huán)繞著(zhù)高信號的片層樣結構；盡管也可見(jiàn)其他復雜的結構描述，包括馬賽克式，蓮花座狀，或康乃馨狀，甚至雙杠狀(見(jiàn)圖1)。

　　DWI序列可見(jiàn)高信號，通常位于病變的邊緣。病變水腫很小，MRI增強更可能出現病變的周?chē)?，但偶爾也?huì )多層的強化，相應的T2也出現高信號層。

　　不像典型的多發(fā)性硬化脫髓鞘病變，Balo病變主要發(fā)生在腦白質(zhì)，不累及皮層的U形纖維。其他的病灶部位包括基底神經(jīng)節、腦橋、小腦，也有報道稱(chēng)脊髓和視神經(jīng)受累。

　　Balo或Balo樣病灶的結構因一個(gè)或兩個(gè)至幾個(gè)交替的脫髓鞘條帶不同而不同，其病變大小可以小至不足1厘米，也可以大到累及整個(gè)大腦半球(圖2、3)。

　　Balo病變可能是多個(gè)病灶起病或孤立性病灶。連續的MRI使得能夠對新形成的Balo病灶的演變有深入的認識，盡管研究對于洋蔥環(huán)狀結構是同時(shí)出現還是從核心遵循一定的半徑向外發(fā)展尚有爭議。

　　連續的影像學(xué)檢查還提供了對Balo病變長(cháng)期發(fā)展的理解和認識。有些病變可能最終失去同心圓環(huán)狀結構模式，并出現彌漫性的塊狀脫髓鞘病變或大片斑塊。其他還包括超過(guò)1年的持續性同心圓外觀(guān)或回歸到最終像一個(gè)更典型的脫髓鞘斑塊的大小。

　　Balo病變的核磁共振波譜成像顯示膽堿/乙酰天門(mén)冬氨酸比率有中等程度的增加。磁化傳遞成像顯示急性病變的病灶核心區磁化傳遞率顯著(zhù)降低，周?chē)膱A狀病灶也有不那么明顯的下降，并且隨著(zhù)病變的發(fā)展，周?chē)Y構的磁化傳遞率先下降后上升。

　　不像其他的急性脫髓鞘病變或高分化腫瘤，Balo病變不會(huì )導致PET吸收的增加，因此這種成像技術(shù)可能是在描述診斷不清楚的病灶特征時(shí)采用標準成像基礎上的一種有用的輔助手段。

　　7TMRI磁敏感加權成像顯示多個(gè)低信號的病灶，與微出血以及擴張的靜脈表現相一致。盡管這些變化尚未通過(guò)病理學(xué)方面的確認，但表明微血管受累參與病變的發(fā)生。

　　病理學(xué)特征和免疫發(fā)病機理

　　Balo病變的病理學(xué)特征已有很充分的描述，典型的特征包括腦白質(zhì)少突膠質(zhì)細胞丟失和脫髓鞘(類(lèi)似于多發(fā)性硬化免疫病理III型)，皮層灰質(zhì)并不受累(不像傳統的多發(fā)性硬化)。

　　宏觀(guān)上看，病變通常比傳統的多發(fā)性硬化病變體積大，其交替的環(huán)狀外觀(guān)可歸因于相對髓鞘保留和缺失以及相對軸索不受累，可以形成所謂的洋蔥皮樣外觀(guān)。相對髓鞘保留很少包含正常的髓鞘，而是早期或部分的髓鞘脫失，這也許是持續的髓磷脂分解的跡象，既往脫髓鞘的區域重新形成新的髓鞘。

　　然而，來(lái)自新生典型多發(fā)性硬化病變的尸檢結果研究也可出現幾乎完整的髓磷脂與脫髓鞘脫交替出現，類(lèi)似于另一種更典型II型多發(fā)性硬化患者中Balo或Balo樣病變，其特征包括在退化的髓鞘上補體沉積，伴有髓鞘重新形成的區域。

　　星型膠質(zhì)細胞病變也被作為一個(gè)Balo病變的標志性特征。肥大的星形膠質(zhì)細胞分布于整個(gè)病灶中，并且其出現與少突膠質(zhì)細胞有密切的關(guān)系。

　　為什么Balo病變發(fā)展稱(chēng)片狀或同心圓狀？病變似乎是因為對未知刺激的反應之后在血管周?chē)鷧^域產(chǎn)生的，導致巨噬細胞和激活的小膠質(zhì)細胞產(chǎn)生細胞因子，氧自由基或其他神經(jīng)介質(zhì)，誘導脫髓鞘形成。這種同心圓形的模式代表著(zhù)化學(xué)介質(zhì)從核心區像波浪一樣像外傳播(圖4)。