一般認為，認知癥狀是癡呆的重要臨床標志，但精神行為癥狀（BPSD）往往影響疾病的發(fā)展，甚至主宰癡呆的病程。BPSD的存在對患者的認知損害、疾病惡化、社會(huì )功能受損和生活質(zhì)量下降影響重大。因此，妥善解決BPSD癥狀是臨床醫師面臨的重要問(wèn)題。

　　BPSD癥狀中除了幻覺(jué)和妄想之外，幾乎都與情緒因素相關(guān)。從精神病理學(xué)角度看，BPSD情緒癥狀，如抑郁/惡劣心境、焦慮（擔憂(yōu)、糾纏）、易激惹/情緒不穩定、淡漠等都屬于明確的情緒受損癥狀。相關(guān)癥狀如激越/攻擊、脫抑制和行為紊亂的基礎也與情緒問(wèn)題相關(guān)。

　　BPSD的機制及影響因素

　　神經(jīng)影像學(xué)和生物標記物研究證實(shí)，BPSD情緒癥狀與神經(jīng)缺陷密切相關(guān)。抑郁與單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)功能降低，前額葉代謝水平下降相關(guān)；淡漠則主要與額葉區域結構萎縮和功能下降相關(guān)（額葉區域與激勵和獎賞機制有關(guān)）；激越/攻擊行為常與前扣帶回、島葉、額眶部、外側顳葉部的皮層功能障礙、膽堿能功能障礙以及紋狀體D2/D3受體過(guò)度活躍相關(guān)。

　　BPSD發(fā)生的影響因素眾多，總的來(lái)說(shuō)，主要原因是由于神經(jīng)系統退化、變性導致神經(jīng)網(wǎng)絡(luò )的受損，進(jìn)而導致患者整體心理承受能力的下降，出現精神行為癥狀。同時(shí)，這種能力的下降也與患者本身、照料者、環(huán)境因素密切相關(guān)。一旦患者出現BPSD癥狀時(shí)，應細致分析其發(fā)病的原因，對癥管理。如果BPSD癥狀是由于后者因素引起，應采用非藥物治療如心理治療；而由于神經(jīng)系統病變導致BPSD癥狀，則有必要采用藥物干預。

　　老年癡呆患者BPSD的非藥物治療

　　老年癡呆患者的非藥物治療，包括心理治療、物理治療及照料與看護。

　　心理治療

　　老年癡呆患者的非藥物治療中，心理治療的困惑在于，患者能否接受心理治療。針對輕度AD患者，可使用一般心理治療方法。如支持性心理治療，可解決患者眼前的情緒問(wèn)題，起到疏導、安慰作用，有益于控制和改善患者的情緒；針對患者認知功能的恢復，目前來(lái)看，尚缺乏大型研究支持。盡管沒(méi)有關(guān)于A(yíng)D患者的心理治療，但CBT有效改善老年抑郁癥患者的認知功能的研究提示，CBT或可有益于輕度AD患者認知功能的改善，還需要進(jìn)一步的相關(guān)研究。

　　物理治療

　　老年癡呆患者的物理治療中，電休克治療（MECT）是比較新的、安全性較好的治療方法。重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）已在臨床有所應用，以往研究表明，rTMS可緩解AD患者的精神行為癥狀。2014年發(fā)表于《JournalofNeuroscienceandMentalHealth》的一項國內研究共納入了38例AD患者，分為rTMS治療組和對照組。研究結果顯示，治療2周后與治療基線(xiàn)比較，患者的NPI得分沒(méi)有明顯的改善，但治療6周后，rTMS治療組的BPSD情緒癥狀顯著(zhù)改善。該研究提示重復經(jīng)顱磁刺激治療AD患者，治療初期改善可能不明顯，但持續治療療效顯著(zhù)。

　　照料與看護

　　治療AD患者，照料與看護同樣舉足重輕。首次診斷后進(jìn)行全面護理評估，每6個(gè)月評估患者的癡呆嚴重程度，按照不同階段，制定照料計劃，實(shí)施分期照料。

　　老年癡呆患者BPSD的藥物治療

　　當心理治療等非藥物治療無(wú)效時(shí)，我們有必要采取藥物治療干預。老年癡呆患者的藥物治療，重中之重首選促智藥物，旨在改善患者腦功能。針對AD患者可能出現的抑郁、精神、焦慮等癥狀，有時(shí)也應用對癥藥物，但在臨床實(shí)踐中應謹慎選擇。

　　促智藥物

　　目前常用的促智藥物主要分為兩類(lèi)：膽堿酯酶抑制劑（ChEI）和N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體拮抗劑（NMDSA受體拮抗劑）。

　　★膽堿酯酶抑制劑（ChEI）：是治療老年癡呆的一線(xiàn)藥物，主要用于治療輕、中度AD，對認知癥狀、非認知癥狀均有效。代表藥物為多奈哌齊，2011年發(fā)表于《AlzheimerDiseaseandAssociatedDisorders》雜志的一項多中心、開(kāi)放性、前瞻性研究，納入了529名輕、中、重度AD患者，使用多奈哌齊治療6個(gè)月，NPI量表得分提示，多奈哌齊可全面顯著(zhù)改善AD患者的BPSD癥狀。

　　★N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體拮抗劑（NMDSA受體拮抗劑）用于治療中、重度AD。代表藥物為美金剛，2008年發(fā)表于《Internationaljournalofgeriatricpsychiatry》的一項隨機雙盲安慰劑對照研究的Meta分析，納入了6項歷時(shí)24周或28周，使用美金剛治療AD患者的相關(guān)研究，Meta分析提示，美金剛可顯著(zhù)改善AD患者的妄想、激越、易激惹等癥狀。

　　從臨床實(shí)踐來(lái)看，應用美金剛治療AD患者的BPSD癥狀，尤其是激越、妄想癥狀，療效優(yōu)于多奈哌齊。

　　抗抑郁藥

　　AD與抑郁癥關(guān)系密切，AD伴發(fā)抑郁的病因包括：兩者有共同相關(guān)危險因素；AD的神經(jīng)退行性病變會(huì )導致抑郁的產(chǎn)生；AD早期對病情有一定的自知力，發(fā)生情感反應性抑郁癥。臨床上評估情緒問(wèn)題的量表較多且復雜，9條目健康問(wèn)卷（PHQ-9）為自評量表，也可借鑒用于他評。該量表條目多數涉及情緒體驗，較少涉及行為問(wèn)題，優(yōu)勢在于能較快判斷患者存在的情緒問(wèn)題，進(jìn)行對癥處理。

　　2010年發(fā)表于《Internationalpsychogeriatrics》的一項研究納入了338名AD患者，研究發(fā)現，應用SSRI抗抑郁藥物可改善MMSE得分，SSRI治療可防止抑郁癥狀對認知的負面效應。2009年發(fā)表于《Brain:Ajournalofneurology》雜志的一項研究提示，西酞普蘭合并加蘭他敏能增加葡萄糖代謝，提示膽堿能系統與血清素能系統的相互作用有益于A(yíng)D患者恢復。

　　在應用抗抑郁藥治療AD患者時(shí)應注意：

　?、僬莆账幬锸荏w藥物學(xué)特征

　　治療AD患者，應避免使用抗膽堿能作用較強的抗抑郁藥，抗膽堿能作用較強，會(huì )加重認知功能損害，甚至譫妄?？挂钟羲幙鼓憠A能作用由高到低依次為：阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙咪嗪、帕羅西汀、舍曲林、米氮平、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明和文拉法辛。目前，三環(huán)類(lèi)藥物因副作用已逐漸退出歷史舞臺，新型藥物中，帕羅西汀是抗膽堿能作用最強的藥物，臨床醫師使用帕羅西汀治療AD時(shí)需要慎重。

　?、谧⒁馑幬锼幋鷦?dòng)力學(xué)特點(diǎn)

　　鑒于老年患者罹患疾病較多，服藥種類(lèi)和數量較多，因此，應用抗抑郁藥治療AD患者時(shí)，應密切關(guān)注與抗抑郁藥代謝相關(guān)的肝酶系統，規避藥物相互作用（DDI）的風(fēng)險。另外，藥物量效關(guān)系也應在臨床醫師考慮范圍之內。