第一部分產(chǎn)后抑郁障礙的概述

　　一、產(chǎn)后抑郁障礙的概念及流行病學(xué)

　　1.概念：產(chǎn)后抑郁障礙（postpartumdepression/puerperaldepression，PPD；或postnataldepression，PDN)的概念最早由Roland，M.（1950）提出。隨著(zhù)半個(gè)多世紀以來(lái)對PPD認識的不斷加深，目前認為PPD并不是一個(gè)獨立的疾病，而是特發(fā)于女性產(chǎn)后這一特殊時(shí)段的抑郁癥（majordepressivedisorder，MDD)，有時(shí)也包括延續到產(chǎn)后或在產(chǎn)后復發(fā)的MDD。

　　對于PPD起病時(shí)間的界定，從產(chǎn)后１天至產(chǎn)后12個(gè)月都有提及，甚至認為可以發(fā)生在產(chǎn)前。

　　2.流行病學(xué)：我國報道的PPD患病率為1.1％～52.1％，平均為14.7％，與目前國際上比較公認的PPD10％～15％的患病率基本一致。

　　二、產(chǎn)后抑郁障礙發(fā)生的危險因素

　　涵蓋生物、心理、社會(huì )等多方面的危險因素。相關(guān)性最強的因素為既往精神疾病史、陽(yáng)性家族史、生活事件、社會(huì )支持；相關(guān)性中等的因素為個(gè)體心理因素、婚姻關(guān)系；相關(guān)性較弱的因素有產(chǎn)科因素、社會(huì )經(jīng)濟狀況；幾乎無(wú)相關(guān)性的因素有：產(chǎn)婦的年齡、文化層次、妊娠的次數、與配偶關(guān)系的時(shí)間長(cháng)短。

　　三、產(chǎn)后抑郁障礙的危害

　　1.對產(chǎn)婦的危害：PPD患者可以出現自傷、自殺行為；不利于產(chǎn)婦精力、體力恢復；增加產(chǎn)婦濫用藥物或酒精的風(fēng)險；導致共患的軀體病或產(chǎn)后并發(fā)癥惡化或慢性化。

　　2.對孩子的危害：PPD患者可能對孩子造成器質(zhì)性危害、母嬰連接障礙；導致孩子智力、情緒與個(gè)性發(fā)育障礙；增加青少年發(fā)生暴力行為的風(fēng)險。

　　第二部分產(chǎn)后抑郁障礙的臨床表現

　　一、主要臨床表現

　　PPD的臨床表現復雜多樣，異質(zhì)性較大。

　　1.核心癥狀群

　　主要包括三個(gè)癥狀：情感低落、興趣和愉快感喪失、導致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低。這是PPD的關(guān)鍵癥狀，診斷PPD時(shí)至少應包括上述三個(gè)癥狀中的兩個(gè)

　　1）情感低落：

　　2）興趣和愉快感喪失

　　3）導致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低

　　2.心理癥狀群

　　1）焦慮

　　2）集中注意和注意的能力降低

　　3）自我評價(jià)和自信降低

　　4）自罪觀(guān)念和無(wú)價(jià)值感

　　5）認為前途暗淡悲觀(guān)

　　6）自殺或傷嬰的觀(guān)念或行為

　　7）強迫觀(guān)念

　　8）精神病性癥狀

　　3.軀體癥狀群

　　PPD患者合并軀體癥狀的概率很高，有時(shí)軀體癥狀可能成為患者的首發(fā)癥狀或就診主訴。

　　1）睡眠障礙

　　2）食欲及體質(zhì)量下降

　　3）性欲下降

　　4）非特異性的軀體癥狀

　　二、需要甄別的癥狀

　　1.睡眠障礙

　　2.精力下降、疲乏感

　　3.注意力障礙、記憶力下降

　　4.食欲改變

　　5.軀體癥狀

　　第三部分產(chǎn)后抑郁障礙的診斷及鑒別診斷

　　一、診斷方法

　　PPD主要通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、精神檢查、體格檢查、心理評估和其他輔助檢查，并依據診斷標準做出診斷。迄今為止，尚無(wú)針對PPD的特異性檢查項目。

　　常用心理評估量表簡(jiǎn)介：

　　1.篩查量表：最常用的是愛(ài)丁堡孕產(chǎn)期抑郁量表（EPDS）。其次有產(chǎn)后抑郁篩查量表（POSS）、醫院焦慮抑郁量表（HADS）等。

　　2.其他常用量表：如貝克抑郁量表（BDI）、抑郁自評量表（SDS）、患者健康問(wèn)卷抑郁量表（PHQ-9）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）。

　　二、診斷步驟

　　臨床上推薦對PPD的診斷采用兩步法，第一步為量表篩查，可由經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓的社區及產(chǎn)科醫護人員完成；第二步采用臨床定式檢查或精神科會(huì )診，做出符合相應診斷標準的臨床診斷，應由精神科醫生完成。

　　三、分類(lèi)與診斷標準

　　國內對PPD的分類(lèi)與診斷標準主要依據的是ICD－10“精神與行為障礙分類(lèi)－臨床描述與診斷要點(diǎn)”及美國DSMIV中有關(guān)抑郁發(fā)作和復發(fā)性抑郁障礙的相關(guān)內容和編碼。

　　四、鑒別診斷

　　1.產(chǎn)后情緒不良

　　2.繼發(fā)性抑郁障礙

　　3.雙相情感障礙

　　4.創(chuàng )傷后應激障礙

　　5.神經(jīng)衰弱

　　第四部分產(chǎn)后抑郁障礙的治療

　　目前的研究證據顯示，PPD患者若不治療可能會(huì )對產(chǎn)婦及嬰兒產(chǎn)生嚴重的長(cháng)期不良影響，而接受治療則會(huì )改變這種結果，因此對PPD患者的治療是被強烈推薦的。

　　一、治療原則

　　1.綜合治療原則：當前治療PPD的三種主要方法是藥物治療、心理治療和物理治療。已有眾多的循證醫學(xué)證據顯示，綜合治療的效果優(yōu)于單一的任何一種治療。

　　2.全病程治療原則：急性期（推薦6～8周）、鞏固期（至少4～6個(gè)月）和維持期（首次發(fā)作6～8個(gè)月，2次發(fā)作至少2～3年，發(fā)作3次及以上則需要長(cháng)期維持治療）三期。

　　3.分級治療原則：輕度抑郁發(fā)作可以首選單一心理治療，但產(chǎn)婦必須被監測和反復評估，如果癥狀無(wú)改善，就必須要考慮藥物治療；中度以上的抑郁發(fā)作應該進(jìn)行藥物治療或藥物聯(lián)合心理治療，并建議請精神科會(huì )診；若為重度抑郁發(fā)作并伴有精神病性癥狀、生活不能自理或出現自殺及傷害嬰兒的想法及行為時(shí)，務(wù)必轉診至精神專(zhuān)科醫院。

　　4.堅持以產(chǎn)婦安全為前提原則

　　5.保證嬰兒安全原則

　　二、藥物治療

　　PPD產(chǎn)婦若堅持母乳喂養，在使用藥物治療前需要進(jìn)行全面的個(gè)體化的獲益及風(fēng)險評估。雖然沒(méi)有研究顯示抗抑郁劑對胎兒或新生兒的安全劑量和使用期限，但哺乳期使用抗抑郁劑使孩子暴露于藥物的危險絕對低于子宮的藥物暴露。

　　1.抗抑郁藥物：抗抑郁藥種類(lèi)繁多。

　　1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：主要包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭6種。對于哺乳期婦女，多屬于慎用。

　　2）其他抗抑郁藥：除三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）及選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）－文拉法辛屬慎用外，其他藥物目前的研究資料不足，不建議服用。

　　目前尚無(wú)證據表明哪種抗抑郁藥對PPD更有效。選藥的主要依據為既往用藥史及耐受性。

　　2.其他藥物：如抗焦慮藥和鎮靜催眠藥物、抗精神病藥、情感穩定劑、雌激素等。

　　一般來(lái)說(shuō)，PPD患者若需要抗精神病藥或情感穩定劑治療，往往提示她們的病情較重，很難維持對嬰兒的正常哺乳，因而不推薦此類(lèi)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養。

　　三、心理治療

　　已有的證據顯示，對于某些PPD患者，心理治療可作為首選治療，而且推薦心理治療在任何可能的時(shí)候都要成為PPD患者治療方案的一部分。

　　療效最肯定的心理治療方法為人際心理治療（IPT）及認知行為治療（CBT）。