與一般人群相比，精神分裂癥等嚴重精神障礙（SMI）患者的預期壽命顯著(zhù)縮短，而軀體共病尤其是心血管疾病在其中扮演著(zhù)重要的角色。作為可調節的生活方式因素之一，針對精神分裂癥患者開(kāi)展戒煙行動(dòng)大有可為，但也面臨著(zhù)諸多挑戰。

　　一、吸煙的危害

　　吸煙是精神障礙患者最常見(jiàn)的物質(zhì)使用障礙，比例為一般群體的2-4倍。包括精神分裂癥在內的SMI患者吸煙比例尤其高，且常常為重度吸煙者；與此同時(shí)，吸煙對精神分裂癥患者的損害同樣格外顯著(zhù)。研究顯示，精神分裂癥患者的死亡案例中，有53%可歸咎于煙草相關(guān)的健康事件，其中包括癌癥（標準化死亡率[SMR]1.30）、心血管疾?。⊿MR2.46）及呼吸系統疾?。⊿MR2.45）。與不吸煙的病友相比，吸煙的精神分裂癥患者健康狀況更差。近期還有證據顯示，煙草對精神分裂癥患者的工作記憶與海馬體積具有消極影響。

　　二、精神分裂癥患者戒煙難在何處？

　　與一般人群形成鮮明對比的是，戒煙運動(dòng)在精神障礙患者中的推進(jìn)可謂步履維艱，兩者吸煙比例之間的差距正在拉大。究其原因：

　　△精神分裂癥群體可能面臨更為顯著(zhù)的戒煙的阻礙，包括神經(jīng)生物學(xué)及社會(huì )心理學(xué)因素；

　　△患者對吸煙健康風(fēng)險的認識程度較低，戒煙的動(dòng)機也相對較弱；

　　△先前有研究顯示，精神障礙患者如果戒煙，精神狀況可能會(huì )惡化（然而當患者精神狀態(tài)穩定時(shí)，這一顧慮是多余的）；

　　△一些針對一般人群有效的公共衛生策略，如媒體宣傳及提高煙草價(jià)格，對于精神障礙患者而言似乎無(wú)效，而煙草價(jià)格的上漲又在一定程度上加劇了這一群體的社會(huì )經(jīng)濟劣勢。

　　三、無(wú)煙病房與醫護人員的態(tài)度

　　無(wú)煙病房不鼓勵吸煙，進(jìn)而起到幫助患者禁煙的效果。顯而易見(jiàn)的是，醫護人員在患者戒煙的過(guò)程中扮演著(zhù)重要的角色，但卻有研究顯示，60%的工作人員認為自己應該與患者一起吸煙，54%認為吸煙對患者具有治療效應，93%認為患者無(wú)法吸煙可能導致病情惡化。相比于醫生，自己吸煙的護士認為患者應被允許吸煙以及吸煙具有積極治療效應的比例更高。在這樣的背景之下，在病房?jì)葎潥w無(wú)煙區域都面臨著(zhù)阻力。因此，戒煙教育也應同時(shí)納入醫護人員。

　　四、哪些戒煙手段有效？

　　藥物干預手段

　　尼古丁替代治療（NRT）

　　對于一般人群有效，在精神分裂癥患者中證據很少，但這并不意味著(zhù)NRT對于精神分裂癥患者無(wú)效，只是缺少隨訪(fǎng)期足夠長(cháng)的高質(zhì)量證據。歐洲精神病學(xué)會(huì )（EPA）指南看好NRT在精神分裂癥患者中的應用前景。

　　安非他酮

　　一項匯總了5項研究的分析顯示，相比于安慰劑，安非他酮有助于SMI患者戒煙（RR2.77,95%CI1.48–5.16），其中主要為精神分裂癥患者。另一項Cochrane綜述報告了類(lèi)似的效應值（RR3.03,95%CI1.69–5.42,N=7,n=340），6個(gè)月后同樣如此（RR2.78,95%CI1.02–7.58,N=5）。其間，除了頭痛及失眠等較輕的負性轉歸，患者并未出現嚴重不良反應或精神狀況惡化。

　　總體而言，對于精神分裂癥患者而言，安非他酮是一種有效的輔助戒煙手段。盡管有針對該藥影響自殺風(fēng)險的顧慮，目前并無(wú)證據支持這一點(diǎn)，也沒(méi)有數據顯示此種治療手段可惡化精神癥狀。

　　伐尼克蘭

　　EPA指南及多項系統綜述均對伐尼克蘭輔助戒煙的效果持樂(lè )觀(guān)態(tài)度，但相關(guān)證據仍較為有限。先前的研究結果存在爭議，但其中有的研究存在入組方面的問(wèn)題?？傮w而言，伐尼克蘭具有輔助精神分裂癥患者戒煙的潛力，但人們仍需開(kāi)展時(shí)間更長(cháng)的RCT。另外，需對患者的精神癥狀加以考慮，尤其是要針對那些存在自傷及自殺風(fēng)險的患者開(kāi)展監測。

　　非藥物干預手段

　　電子香煙

　　電子香煙在一般人群中相當流行，被認為是相比于藥物干預手段風(fēng)險較低的替代治療選擇。針對精神分裂癥患者的相關(guān)研究較少。一項納入了14名受試者的小規模前瞻性研究顯示，電子香煙使其中一半的患者每天吸煙的數量減少了50%，但患者卻出現了多種副作用，包括惡心（2/14）、喉部激惹癥狀（2/14）、頭痛（2/14）及干咳（4/14）。最近的一項納入了255名精神病患者的研究顯示，電子煙與吸煙狀態(tài)及每天吸煙數量的變化并不相關(guān)。

　　總之，電子煙可以作為一個(gè)潛在選項，但也需監測治療過(guò)程中的不良反應。

　　鍛煉

　　身體鍛煉有助于一般人群戒煙，可能也有助于減輕渴求及戒斷癥狀。然而，針對精神分裂癥患者的研究較少。在迄今為止唯一的一項先導研究中，經(jīng)過(guò)為期8周的心理咨詢(xún)及鍛煉干預后，患者的煙草消費下降了50%，一氧化碳呼出量也有顯著(zhù)下降。

　　行為及社會(huì )心理干預

　　很多行為干預可以為我們所用，但最常用及簡(jiǎn)單的就是提供戒煙方面的建議。多項meta分析顯示，單純提供戒煙建議即可有效增加一般人群嘗試戒煙及成功戒煙的機會(huì )。行為與社會(huì )心理干預常與藥物治療聯(lián)合應用。證據顯示，社會(huì )心理干預的短期效果良好，治療后的戒煙成功率可達到42%。另外，此類(lèi)手段的耐受性良好，對精神癥狀無(wú)直接影響。

　　五、停止吸煙之后

　　戒斷癥狀

　　停止吸煙后的階段癥狀在一般人群中較為常見(jiàn)，可能導致軀體癥狀，包括心悸、低血壓；以及心理癥狀，如注意力集中困難及睡眠問(wèn)題等。這些癥狀一般在停止吸煙24-48小時(shí)后達到頂峰，10天后消失。一般而言，SMI患者的戒斷癥狀可能更為嚴重，應給予相應支持。

　　回顧治療用藥

　　吸煙可顯著(zhù)影響多種精神藥物的代謝。專(zhuān)家建議，精神分裂癥患者一旦戒煙成功，精神科醫師即應回顧

　　抗精神病的種類(lèi)及其劑量，而尼古丁對不同抗精神病藥代謝的影響也有所不同。一個(gè)更直觀(guān)的例子是：研究顯示，在當地禁煙令頒布之后，使用氯氮平的患者中有41.7%的氯氮平血藥濃度＞1000μg/L，而這一比例在頒布之前僅為4.2%。研究者建議，服用氯氮平的患者在停藥后應接受至少6個(gè)月的氯氮平血藥濃度監測，并根據結果對劑量進(jìn)行必要的調整。EPA指南同樣建議，使用氯氮平的患者戒煙后，應謹慎監測氯氮平血藥濃度。

　　體重增加及糖尿病風(fēng)險

　　一項新近發(fā)表的針對一般人群的meta分析顯示，個(gè)體的體重可在戒煙后12個(gè)月內增加4.67kg（95%CI3.96–5.38）；另一項meta分析則顯示，在一般人群中，停止吸煙與糖尿病風(fēng)險升高相關(guān)（RR1.44,95%CI1.31–1.58）。鑒于精神分裂癥患者已經(jīng)面臨著(zhù)體重增加及2型糖尿病的風(fēng)險，上述問(wèn)題應加以重視。一種方法是增加體育鍛煉，以及從飲食入手。

　　對于尼古丁高度依賴(lài)者的特別建議

　　精神分裂癥患者中有很多重度吸煙者，其中一部分患者對尼古丁高度依賴(lài)，此前可能多次嘗試過(guò)吸煙，并需要額外的幫助。這一群體或可受益于更高劑量的NRT，而電子煙可能也會(huì )排上用場(chǎng)。盡管上述治療手段的有效性并未得到澄清，但顯而易見(jiàn)的是，這些選擇總歸優(yōu)于繼續吸煙。

　　六、戒煙五步走

　?。ㄒ唬┰u估尼古丁依賴(lài)

　　Fagerstrom尼古丁依賴(lài)測試（FTND）是國際上接受度最高的測評工具。該量表基于6個(gè)問(wèn)題測評吸煙者不同維度軀體依賴(lài)的嚴重程度，總分為10分，0-2分為無(wú)依賴(lài)或依賴(lài)程度極輕，3或4分為輕度依賴(lài)，5分為中度依賴(lài)，≥6分為高度依賴(lài)。如果條件不允許，則至少應使用其中兩個(gè)條目，即早晨首次吸煙的時(shí)間以及每天吸煙的數量，因為上述兩個(gè)因素與尼古丁依賴(lài)的相關(guān)性最強?；颊叽饲暗慕錈焽L試也應被問(wèn)及。針對尼古丁依賴(lài)的評測有助于預測患者出現戒斷癥狀的可能性。

　　此外，一氧化碳呼出量也可用于評測吸煙狀態(tài)，與FTND結果也具有相關(guān)性。

　?。ǘ┚徒錈熯M(jìn)程達成一致

　　與所有吸煙者進(jìn)行溝通時(shí)，均應采用明確無(wú)歧義、支持性及非對質(zhì)性的溝通方式。病情穩定、近期未調整精神藥物的時(shí)段為最佳的戒煙時(shí)機。很重要的一點(diǎn)是，應與吸煙者明確溝通煙草依賴(lài)的后果，而戒煙進(jìn)程相關(guān)的詳盡信息也應提供給吸煙者，有助于其主動(dòng)參與及掌控自我。

　?。ㄈ┨峁┙錈熥稍?xún)

　　證據顯示，提供“5A”框架可能為吸煙相關(guān)轉歸帶來(lái)長(cháng)期獲益。“5A”包括：

　　Asking：詢(xún)問(wèn)（詢(xún)問(wèn)患者的吸煙狀態(tài)）

　　Advising：建議（結合個(gè)體化信息，就吸煙對健康的影響提供明確、強力的建議）

　　Assessing：評估（評估吸煙者停止吸煙的意愿）

　　Assisting：協(xié)助（推薦獲得批準的藥物治療，轉診至戒煙診療結構）

　　Arranging：安排（每次隨訪(fǎng)時(shí)評估吸煙狀態(tài)，強化/鼓勵戒煙）

　　EPA建議，尤其要讓吸煙者對戒斷癥狀有所準備，如短期內可能出現坐立不安及焦慮，而鍛煉則有助于緩解這些潛在問(wèn)題。另外，應與吸煙者進(jìn)一步探討應對壓力情境及可能出現的焦慮感的替代手段，此舉可改善患者的轉歸。

　　若患者不愿意戒煙，可采用“5R”動(dòng)機性干預手段提高其戒煙的動(dòng)機。“5R”包括：

　　Relevance：相關(guān)性（讓吸煙者明確戒煙為什么與自己相關(guān)）

　　Risks：風(fēng)險（讓吸煙者明確吸煙的不良后果）

　　Reward：回報（讓吸煙者明確潛在的治療收益及戒煙的回報）

　　Roadblocks：路障（讓吸煙者明確阻礙自己戒煙的絆腳石）

　　Repetition：重復（每次一名動(dòng)機不強的患者前來(lái)就診時(shí)，即重復上述步驟）

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