精神分裂癥患者常缺乏自知力或“意識不到自己患病”以及存在一系列的自我評價(jià)問(wèn)題。臨床上，意識不到自己患病的患者往往不愿接受治療（包括藥物治療）；因此或使疾病進(jìn)一步惡化?；颊咴谌粘９δ苄院凸δ軡摿?、認知、社會(huì )認知、態(tài)度等方方面面都存在著(zhù)自我評估的問(wèn)題。（Table1）

　　無(wú)論行為表現在客觀(guān)上看是好的還是不好的，行為表現（performance）的自我評估能力在臨床上非常有用。對于行為表現較差的患者，可嘗試將治療改善與患者本身的愿望相結合。對于行為表現較好的患者可通過(guò)認可其勝任力來(lái)增強其功能性。因此，即使是行為表現較差的患者群，也可通過(guò)準確的自我評估獲益，或因為不準確的自我評價(jià)而經(jīng)歷額外的挑戰。

　　本文討論了自我評價(jià)能力受損的患者特征，并為醫生提供了有關(guān)患者功能性的準確參考信息。本研究表明：一位經(jīng)驗豐富的精神科醫師可以很好的準確判斷精神分裂癥患者的潛在功能和認知能力。

　　自我評價(jià)受損患者的模式

　　健康個(gè)體經(jīng)常高估自己的能力和對他人的魅力。打擊這種夸大估計的他人反饋可增加其自我評估的準確性。中度抑郁的人通常能夠最準確的判定他們的真實(shí)功能性；嚴重抑郁的人傾向于低估其勝任能力。因此，僅僅一個(gè)不準確的自我評價(jià)并不是“不正常”。這種反應的偏差在正常人中具有一致性并且可以預測。

　　嚴重精神疾病患者面臨著(zhù)不同的挑戰。下面的病例報道與其他研究具有一定的相關(guān)性。

　　沒(méi)有抑郁癥狀和工作經(jīng)歷的精神分裂癥患者往往高估自己的功能潛力，然而有失敗職業(yè)嘗試的患者經(jīng)常低估自己的功能潛力。不準確的自我評價(jià)可導致功能性降低——在JR的例子中是由于在技能與職業(yè)潛能中對數學(xué)能力的不現實(shí)評估；在LM的例子中是由于過(guò)度悲觀(guān)的自我評價(jià)。對于精神分裂患者來(lái)說(shuō)，缺乏自我評價(jià)能力會(huì )導致雙向的負面影響：過(guò)高的評價(jià)或可使患者嘗試過(guò)于挑戰性的任務(wù)，過(guò)低的自我評價(jià)或可導致努力和能動(dòng)性降低。

　　元認知和內省的準確性

　　元認知是指在認知測試中，對行為表現的質(zhì)量和準確性的自我評價(jià)。問(wèn)題解決測驗就是一種元認知測驗——例如威斯康辛卡片分類(lèi)測驗（WCST），通過(guò)個(gè)體的行為表現反饋評估個(gè)體。錯誤發(fā)生時(shí)，需要拋棄當前策略；當應答正確時(shí)，策略被保留。精神分裂癥患者在威斯康辛卡片分類(lèi)測試中存在的困難不相稱(chēng)，尤其是在通過(guò)測量策略變化反饋時(shí)行為表現與能力的自我評估中，這種不足尤為明顯。

　　對于精神分裂癥患者來(lái)說(shuō)，問(wèn)題是對日常功能性損傷感知程度與主觀(guān)疾病負擔存在相關(guān)性。

　　精神分裂癥患者自述的疾病負擔與其自述殘疾程度相一致，表明患者對該方面的自述不是隨機的。然而研究也一致發(fā)現，患者報告：

　　◎平均日常功能性損傷比臨床醫師觀(guān)察到的要少；

　　◎比嚴重程度低的患者的主觀(guān)疾病負擔少；

　　患者報告也與臨床醫師的觀(guān)察不一致。與有全職工作的精神分裂癥患者相比，從未工作過(guò)的精神分裂癥患者報告的職業(yè)潛能更大。有趣的是，有過(guò)工作經(jīng)驗（但當前無(wú)工作）的患者報告的職業(yè)潛能水平最低。這些數據表明工作經(jīng)驗可能是一個(gè)影響因素：沒(méi)有工作經(jīng)驗的患者對自我評價(jià)沒(méi)有概念，然而長(cháng)期失業(yè)的患者或對職業(yè)帶來(lái)的挑戰有一定認識。

　　我們研究發(fā)現，與家屬或者朋友相比，高接觸的臨床醫師（如：病例管理人員、精神科醫生、治療師）能更好地對患者的日常工作能力評級，該評級是通過(guò)多功能狀態(tài)量表生成的，這說(shuō)明評定者比量表更重要。我們的結論是高接觸臨床醫生對患者的日常功能性評級更接近患者的真實(shí)能力，即使其不知道患者的實(shí)際行為表現得分。

　　認知表現

　　當自述的認知能力與神經(jīng)心理學(xué)測試中行為表現的結果相關(guān)時(shí)，結果一致性較強。而精神分裂癥患者的自述與客觀(guān)表現不一致。有趣的是，當臨床醫師被要求使用患者用的策略對患者的認知損傷評級時(shí)，醫生的評級有更大的事實(shí)有效性。幾項研究表明，患者的自我認知表現評級與其神經(jīng)心理測試表現不一致，即使患者剛接受過(guò)這組評估。與患者的自我評估相比，臨床醫師和其他高接觸調查員（不知道患者測試結果）的評估結果與患者的客觀(guān)表現相當的一致。

　　臨床醫師對患者認知表現的評估與客觀(guān)數據結果的趨同性令人贊嘆。相關(guān)系數至少r=0.5，反映了臨床醫生評估和患者客觀(guān)表現之間中到高度的相關(guān)關(guān)系。個(gè)人認知測試方面，如工作記憶和加工速度，往往彼此不相關(guān)。這些數據表明，臨床醫生對認知表現的評估，當關(guān)注于認知功能的正確性方面時(shí)，可作為廣泛的神經(jīng)心理學(xué)測試的一個(gè)非常有用的替代。

　　社會(huì )認知表現：社會(huì )認知判斷的內省準確性，可使用與日常功能和認知表現相似的評估策略?；颊弑灰笸瓿梢粋€(gè)典型社會(huì )認知任務(wù)（如通過(guò)面部刺激或檢測面部的眼區來(lái)判斷情緒）來(lái)判斷個(gè)體的精神狀態(tài)。通過(guò)對每個(gè)刺激的即刻反應，參與者對該反應正確性的信心進(jìn)行評分。

　　與對日常功能的內省準確性模式相一致，與健康個(gè)體相比，精神分裂癥患者在社會(huì )認知任務(wù)中趨向于犯更多自信心過(guò)高的錯誤。也就是，患者意識到其在社會(huì )刺激判斷中犯錯的可能性較小。在識別自己的面孔情緒，和識別他人的面孔情緒時(shí)，心理歸因方面也發(fā)現相似模型。自信心過(guò)高的錯誤也更可能發(fā)生在較大困難的刺激時(shí)，如僅有輕微情感表達的面孔。這種困難似乎特異發(fā)生于即時(shí)評估的情況下。當被要求判定他人行為的社交恰當性時(shí)，精神分裂癥患者與正常人一樣能夠識別出社交錯誤。這些研究提示，至少在社會(huì )認知方面，廣泛的判斷失誤并不會(huì )導致內省準確性損傷。

　　選擇可靠的信息來(lái)源

　　如果臨床醫生沒(méi)有足夠的時(shí)間或無(wú)法直接接觸患者來(lái)評估其認知和功能性判斷，該怎么辦呢？若患者不配合調查，該去詢(xún)問(wèn)誰(shuí)？我們研究團隊收集到的信息或可幫助臨床醫生確定誰(shuí)對患者的認知表現和日常功能的評級更趨近客觀(guān)事實(shí)。

　　通過(guò)對信息提供者報告的患者信息可靠性系統分析，我們比較了日常功能性勝任力報告與認知表現客觀(guān)測評和執行日常功能技巧的能力之間的相關(guān)性，最終發(fā)現：

　　※患者自報的日常功能性與6個(gè)基于表現的測評量表中的任何一個(gè)都無(wú)相關(guān)性；

　　※臨床醫生對日常功能的報告與6個(gè)量表中4個(gè)的客觀(guān)表現具有一致性；

　　※而來(lái)自朋友或親屬或其他信息提供者的評估嚴重缺乏有效性。

　　我們的結論是：一般信息提供者的評估結果（認識患者且愿意提供評估的）是提供不了多少信息的。若患者的朋友或親屬提供的信息用處有限，該報告可導致有不良結局隱患的臨床決策。如：我們可能錯誤的讓日常起居能力受損的患者嘗試獨立生活，又或者潛力被低估的患者可能得不到完成功能目標的機會(huì )。

　　我們發(fā)現評估者越近乎完成照料者的角色，我們獲得的信息就越準確。在患者的功能性相關(guān)測評表現中，與患者有日常接觸的照料者能夠提供相當多的有效性評估。有照料者的患者日常功能性損傷更嚴重，然而，這也表明該亞組患者比樣本總體也受損更嚴重。沒(méi)有照料者的患者，其他來(lái)源的信息提供者（包括來(lái)自高接觸醫生的仔細觀(guān)察）似乎也能滿(mǎn)足形成功能性有效評估。

　　內省準確性受損的直接功能影響

　　對自身疾病認識程度的降低所致的臨床影響：包括藥物治療依從性降低，接著(zhù)疾病復發(fā)，行為紊亂，導致需要急診治療或者緊急住院治療，還有（較少見(jiàn)）暴力和自傷相關(guān)的擾亂行為。此種復發(fā)可對大腦結構和功能產(chǎn)生不利影響，疾病早期可帶來(lái)認知功能下降。

　　近期研究量化了內省準確性受損對日常功能性的直接影響。214位精神分裂癥患者使用系統評定量表對其認知能力進(jìn)行自評，并對自己的社會(huì )、職業(yè)、日?；顒?dòng)方面的功能性進(jìn)行自我報告。研究人員使用基于表現的測評評估患者的認知能力和日常功能性技巧。同時(shí)，臨床醫師用同樣的量表對患者同樣的能力進(jìn)行評估。然后研究人員依據患者自評與醫生評估之間的差異和患者在測評中的得分，對患者日常功能性進(jìn)行預測。

　　通過(guò)分析醫生評估和患者自評的得分差異，與認知能力和功能性技巧的測評得分相比，內省準確性的損傷是一種可更有效預測社會(huì )、職業(yè)及日?；顒?dòng)功能缺陷的預測指標。我們僅分析在3個(gè)真實(shí)世界功能域中，認知的內省準確性缺陷對日常結局的預測作用，結果也是如此。3個(gè)功能域中，內省準確性損傷是對日常功能性的唯一最佳預測因子，而實(shí)際能力卻不那么重要。

　　可以預測內省準確性的患者特點(diǎn)

　　與內省準確性受損有關(guān)的患者特征易于識別和評估?；颊咦允鲆钟襞c內省準確性間呈鐘形曲線(xiàn)關(guān)系。殘疾的精神分裂癥患者自報得分為0，表明對其不幸生活狀況的無(wú)意識；小至中等得分表明能夠準確的自我評價(jià)；更高的得分（如其他例子中觀(guān)察到的）預示著(zhù)過(guò)高的估計了其殘疾程度。

　　精神病性癥狀和陰性癥狀與內省準確性下降和高估總體功能勝任能力有關(guān)。無(wú)任何工作經(jīng)歷的患者無(wú)法理解得到與維護一份工作所帶來(lái)的挑戰。而有過(guò)工作，但無(wú)法回歸工作的患者，可能感受工作的難度更多。

　　管理內省準確性損傷的建議

　　醫生需確保評估信息的有效性。若患者自我評估能力受限，我們需要尋找其他數據信息。如果患者有精神癥狀，否認抑郁，或者生活經(jīng)歷有限，因已知這些因素對自我評估的準確性有不利影響，臨床醫生應該對其自我報告的解讀進(jìn)行適當調整。我們應考慮信息提供者的水平和其與患者接觸的質(zhì)量，以及任何可能影響其報告準確性的動(dòng)機和偏倚。其他專(zhuān)業(yè)人員（如職業(yè)治療師）提供的有用信息可以作為治療方案的參考意見(jiàn)。

　　可考慮以提高內省準確性為目標的治療措施，如結構化訓練和自我評估情景暴露；以及提高組織及技巧表現的干預措施。認知矯正療法，雖然沒(méi)有被廣泛使用，但良好的持久性治療或可帶來(lái)功能的改善。