糖尿?。―M）作為常見(jiàn)病、多發(fā)病，患病率迅猛上升，隨著(zhù)對其研究的日益深入，我們已經(jīng)認識到糖尿病是一種與心理因素密切相關(guān)的身心疾病。抑郁癥（depressivedisorder）屬于情感性精神障礙，是以情緒低落、思維認知遲緩以及言語(yǔ)活動(dòng)能力減退為典型癥狀的精神疾患；發(fā)作時(shí)可出現不同程度的情緒低落，從沮喪到痛苦，甚至木僵，嚴重時(shí)伴有幻覺(jué)、妄想等精神癥狀。近年來(lái)，一系列針對糖尿病患者生活事件、性格特征進(jìn)行的調查結果表明，糖尿病患者的多項負性情緒（抑郁、軀體化、強迫、焦慮、敵對）因子得分均升高；同時(shí)與正常人相比，糖尿病患者經(jīng)歷的抑郁、焦慮等情感障礙事件也明顯增多。這些負性情緒可引起人體交感神經(jīng)活動(dòng)增強，兒茶酚胺過(guò)量分泌，以及脂類(lèi)代謝紊亂等，不僅使血糖升高，治療的依從性下降，還可加速并發(fā)癥發(fā)生，對病情和預后都有不良影響。而血糖控制不佳、病情加重，會(huì )導致患者精神痛苦、悲觀(guān)等，最終加重患者的抑郁狀況。重度抑郁除糖尿病病況失控外，還可能導致自殺等嚴重后果。

　　近年來(lái)國內外多項研究結果顯示糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著(zhù)高于一般人群。英國Aarts的一項回顧性隊列研究將1980~2007年診斷為糖尿病的患者與無(wú)糖尿病人群對照，發(fā)現糖尿病人群中抑郁癥的患病率高于無(wú)糖尿病人群。Engum等也報道在新診斷為糖尿病的患者中發(fā)現30%左右患過(guò)抑郁癥，是正常人群患病率的2倍。國內一項針對226例糖尿病患者進(jìn)行的調查評定結果提示，31.4%的糖尿病患者合并抑郁癥，其中重度抑郁癥占14.3%，而糖尿病合并的抑郁癥有80%會(huì )復發(fā)，趨于慢性化，且自殺率高達10%。

　　相關(guān)危險因素分析

　　1、發(fā)病年齡

　　從全世界抑郁癥病例來(lái)看，大約40%患者初發(fā)期是20歲，總的平均年齡是27歲；而研究表明1型糖尿病合并抑郁癥的平均年齡為22歲，2型糖尿病為28歲。但Eaton等報道中老年人抑郁發(fā)生率顯著(zhù)高于年輕人。國內學(xué)者的研究也發(fā)現，老年糖尿病患者特別是年齡40~65歲者，抑郁癥的發(fā)病率高于40歲以下或65歲以上者，提示中老年糖尿病患者更易出現抑郁癥。

　　2、性別

　　糖尿病伴發(fā)的抑郁癥有一定的性別傾向。一項多因素研究發(fā)現，男性糖尿病患者抑郁癥患病率為14%，女性為43%，女性明顯高于男性；多項調查結果表明糖尿病合并抑郁癥的發(fā)生與女性密切相關(guān)。這種性別傾向可能與女性特有的生殖生理因素、人際關(guān)系因素、心理和性格特征等有相關(guān)性。

　　3、病程

　　有研究顯示合并抑郁癥的糖尿病患者平均糖尿病病程明顯長(cháng)于無(wú)抑郁癥的患者；另外糖尿病病程大于5年者比病程不足5年者抑郁患病率明顯升高，差異有顯著(zhù)性，病程大于5年組抑郁的危險性是病程小于5年組的2~3倍。分析原因可能是隨著(zhù)病程的進(jìn)展，胰島β細胞不斷凋亡、胰島功能日益衰減、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥逐漸出現，從而增加了糖尿病患者的心理壓力和經(jīng)濟負擔，最終造成負性情緒的產(chǎn)生。

　　4、肥胖

　　不論是在糖尿病合并抑郁癥，還是抑郁癥患者罹患糖尿病的過(guò)程中，體重可能都是一個(gè)獨立的重要因素；國內一項對照研究發(fā)現，糖尿病合并抑郁癥患者的平均體重指數＞25kg﹒m-2，顯著(zhù)高于無(wú)抑郁癥的糖尿病患者。

　　5、并發(fā)癥

　　糖尿病患者并發(fā)癥（如大血管病變、微血管病變等）的發(fā)生與糖尿病合并抑郁癥顯著(zhù)相關(guān)，且隨著(zhù)糖尿病并發(fā)癥數目的增加，抑郁的患病率呈上升趨勢，持續抑郁狀態(tài)也趨于嚴重。其中，合并3個(gè)以上并發(fā)癥的糖尿病患者抑郁患病率遠高于無(wú)并發(fā)癥者或并發(fā)癥少者。另外，有嚴重糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者其生活質(zhì)量明顯降低，幾乎全部合并不同程度的抑郁情緒。這都表明并發(fā)癥數目以及嚴重程度是誘發(fā)抑郁癥的危險因素之一。

　　6、家族史

　　Lustman的研究發(fā)現，在合并抑郁癥的糖尿病患者中30%有糖尿病家族史，而無(wú)抑郁癥的患者中僅為3%；但伴或不伴抑郁的糖尿病患者的一級親屬抑郁癥發(fā)病率卻幾乎相同。抑郁癥家族史與糖尿病伴發(fā)抑郁癥的相關(guān)性有待進(jìn)一步明確。

　　7、癥狀特征

　　糖尿病患者中的抑郁癥癥狀并無(wú)特征性。Lustman曾指出糖尿病抑郁癥狀的表現與無(wú)糖尿病的抑郁癥患者的臨床表現相似，主要表現為：（1）情緒低落；（2）思維遲緩；（3）活動(dòng)減少；（4）合并焦慮；（5）睡眠障礙；（6）性欲減退；（7）有疲乏、心悸、胸悶、胃腸不適、便秘等軀體癥狀。

　　8、負性生活事件

　　糖尿病的病因至今還不十分明確，目前尚缺乏治愈方法。長(cháng)期治療、生活方式改變、擔心并發(fā)癥的發(fā)生以及經(jīng)濟負擔等對患者而言無(wú)疑都是負性生活事件。負性生活事件均可產(chǎn)生較強烈的應激反應，出現一系列不利于身體健康的負性情緒。

　　抑郁增加糖尿病發(fā)病的危險性

　　一些大型臨床研究揭示抑郁增加了糖尿病發(fā)病的的危險性。Eaton等對1715例患抑郁癥但無(wú)糖尿病的人群隨訪(fǎng)13年，結果發(fā)現，其糖尿病的發(fā)病率高于一般人群并有顯著(zhù)差異，部分病人因抑郁癥隨訪(fǎng)時(shí)篩查血糖而早期發(fā)現糖尿病并得到及時(shí)治療。抑郁癥引起糖尿病的具體機制尚不清楚，可能是抑郁時(shí)患者處于應激狀態(tài)，皮質(zhì)醇分泌增加，降低葡萄糖的利用，同時(shí)拮抗胰島素，導致胰島素抵抗，使血糖升高；另一方面情緒障礙本身可直接引起免疫功能異常，導致發(fā)生糖尿病的幾率增加。

　　抑郁對糖尿病的血糖控制及病情轉歸也有消極影響。抑郁癥患者飲食缺乏控制，降糖治療依從性差，血糖控制不理想；抑郁發(fā)作時(shí)，通過(guò)神經(jīng)內分泌通路可抑制胰島細胞的分泌，降低機體對血糖的自我調節能力，引起血糖紊亂。統計學(xué)結果也表明，一方面，抑郁癥加重代謝紊亂和胰島素抵抗，抑郁的糖尿病患者比無(wú)抑郁的糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbAlc）水平顯著(zhù)升高；另一方面抑郁癥狀得到有效控制后，患者的空腹餐后2ｈ血糖均有顯著(zhù)改善。

　　糖尿病可增加抑郁癥的發(fā)生

　　糖尿病是一種長(cháng)期慢性疾病，較嚴格的飲食控制、鍛煉和治療要求（監測血糖、長(cháng)期服藥甚至注射胰島素）會(huì )造成患者生活上的不便，加之其發(fā)展的最終趨勢多會(huì )引起其他重要臟器組織的并發(fā)癥，因此患者常會(huì )背負沉重的精神壓力，從而產(chǎn)生負性情緒，發(fā)生抑郁。多項國內外研究采用標準的抑郁、焦慮自評量表（SDS、SAS）對2型糖尿病患者心理狀況進(jìn)行調查，發(fā)現2型糖尿病患者的抑郁發(fā)生率明顯高于正常對照組。

　　糖尿病的部分病理生理改變本身可能引起抑郁。長(cháng)期高血糖導致機體出現應激樣反應，血漿皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長(cháng)素等激素水平升高，皮質(zhì)醇活性發(fā)生改變，上述這些變化使患者容易出現焦慮和抑郁情緒。McGrady等對糖尿病患者進(jìn)行抑郁調查，發(fā)現抑郁癥狀與較高的糖化血紅蛋白水平明顯相關(guān)。周連華等還提出1型糖尿病患者的血糖紊亂和免疫系統異?？芍苯右鹨钟?。

　　糖尿病與抑郁癥的癥狀相關(guān)性

　　病程5年以上的糖尿病患者，大多伴有不同程度的神經(jīng)精神癥狀，最常見(jiàn)的情緒異常如情緒低落，興趣減低，悲觀(guān)，思維遲緩，缺乏主動(dòng)性，緊張焦慮乃至抑郁，這些癥狀一般認為與糖尿病本身的社會(huì )心理問(wèn)題和糖尿病神經(jīng)病變如中樞神經(jīng)病變及自主神經(jīng)病變有一定的關(guān)系。上述負性情緒長(cháng)期存在，反過(guò)來(lái)又可加重自主神經(jīng)的功能障礙，形成惡性循環(huán)。無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，抑郁癥的臨床表現均可以分為：（1）精神障礙：精神沮喪、對任何活動(dòng)毫無(wú)樂(lè )趣、煩躁或遲滯、自責或缺乏價(jià)值感、自閉傾向、有自殺念頭；（2）軀體功能障礙（自主神經(jīng)功能障礙）：疲倦或喪失精力、無(wú)法集中思想、失眠或睡眠過(guò)度；（3）生化代謝功能障礙（胺類(lèi)代謝障礙→酶類(lèi)代謝障礙→腦代謝障礙→核酸代謝障礙→水與電解質(zhì)代謝障礙→糖脂代謝障礙）：體重、食欲改變乃至糖尿病。因此，糖尿病與抑郁癥在癥狀上互有交叉。

　　糖尿病教育和心理治療

　　糖尿病教育是糖尿病治療的“五駕馬車(chē)”之一，同時(shí)也是一種基礎性心理治療。醫療機構、社區、糖友團體通過(guò)開(kāi)展糖尿病科普教育活動(dòng)，可以不同程度上緩解糖尿病患者焦慮、抑郁以及社會(huì )心理壓力，改善抑郁癥狀，從而更有利于血糖的控制，并發(fā)癥的預防、治療，最終提高生活質(zhì)量。大量研究也證實(shí)，精神病專(zhuān)科的認知療法與糖尿病教育相結合有利于治療糖尿病的重性抑郁，同時(shí)能夠明顯改善血糖控制。

　　抗抑郁藥物治療

　　對心理治療無(wú)效或癥狀偏重的患者應加用藥物治療?？挂钟羲幬锟梢酝ㄟ^(guò)緩解糖尿病患者的抑郁心境，改善其對血糖的控制?？挂钟羲幱腥h(huán)類(lèi)（TCA）、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）及選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）等。其中，TCA可導致食欲增多、體重增加、血糖增高，對糖尿病造成不良后果，MAOIs可增加糖尿病患者對胰島素和口服降糖藥的敏感性，導致嚴重的低血糖事件，并引起體重增加；因此這兩類(lèi)藥物在糖尿病患者應用受到一定限制。SSRIs能降低食欲，使攝食減少、血糖下降（空腹血糖下降30%），加之其不良反應更少，能使糖尿病和抑郁癥均達到較佳的治療效果，可作為糖尿病合并抑郁癥的首選用藥。

　　總結

　　糖尿病和抑郁癥存在一定相關(guān)性，而糖尿病和抑郁癥共患時(shí)更是增加了治療的難度。糖尿病患者逐年增多，他們的情感障礙尤其是抑郁問(wèn)題值得關(guān)注。目前對于糖尿病與抑郁癥之間相互作用的確切機制還未能完全了解，仍有必要對其危險因素、作用機制及防治意義進(jìn)行更深入的研究和探討，以幫助我們提高對糖尿病人群中發(fā)生抑郁癥的警惕性，早期診斷，早期治療，積極控制病情，最終減少并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。