慢性非傳染性疾?。╪oninfectiouschronicdisease（NCD簡(jiǎn)稱(chēng)慢?。┦且活?lèi)病程超過(guò)3個(gè)月的非傳染性疾病，與職業(yè)和環(huán)境因素、不良行為和生活方式密切相關(guān)，這類(lèi)疾病主要有心血管疾病、腫瘤、糖尿病、精神病、慢性阻塞性肺部疾病等。由于其對健康損害和社會(huì )危害嚴重等特點(diǎn)，成為全球的一個(gè)重要公共衛生問(wèn)題，現代對此類(lèi)疾病的研究發(fā)現，患病的危險因素和生活方式以及社會(huì )心理因素有一定的關(guān)系，所以防治上要用生物—心理—社會(huì )模式來(lái)進(jìn)行預防和干預。目前認為，對此類(lèi)疾病進(jìn)行社區防治是一種科學(xué)、高效的措施。

　　慢性非傳染性疾病又常常伴發(fā)精神心理問(wèn)題。其中以伴發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙較為多見(jiàn)，也可能伴發(fā)精神病性癥狀。精神障礙的出現增加了病人的痛苦，影響了疾病的康復進(jìn)程，降低了病人的生活質(zhì)量，并使得疾病的治療復雜化。長(cháng)期以來(lái)，人們對慢性疾病伴發(fā)精神障礙的識別能力較差，重視不夠，常常因此而延誤對精神障礙的治療。本文對全科醫學(xué)中如何識別和處置慢性病伴發(fā)精神心理問(wèn)題加以論述。

　　1慢性病伴發(fā)精神障礙的患病情況

　　中國衛生部于2005年7月7日上午公布的最新全國衛生服務(wù)調查結果顯示：過(guò)去10年，我國居民中患病人數增加。本次調查顯示，排除季節性影響，我國年患病人次為50.8億，比1993年增加了7.3億人次。其中多為高血壓、糖尿病和腦血管病等常見(jiàn)病和多發(fā)病。由此看出慢性非傳染性疾病，成為我國城鄉居民的主導疾病。2003年的一項流行病學(xué)調查顯示，NCD在城市人口中的患病率是177.3‰，在農村人口中是104.7‰（按人數計算）。慢病占城市死因的76%，農村死因的74%，均提示我們對慢病防治的重視。

　　對于慢病中伴發(fā)精神障礙的患病情況尚缺乏流行病學(xué)的資料，臨床病例研究的資料提供了一些有益的數據說(shuō)明。以高血壓、冠心病、腦血管病和糖尿病為例逐一闡明。

　　金明玉對209例住院高血壓患者的研究提示，高血壓組患者均伴有頭痛、頭暈、睡眠質(zhì)量差、情緒低沉，少言寡語(yǔ)或精力不足等表現，有抑郁癥患者，無(wú)愉快感，精力減退，經(jīng)常處于疲乏狀態(tài)，且注意力不集中，聯(lián)想困難，自覺(jué)思考分析判斷力下降，易出現激惹、偏激等癥狀，按CCMD-11和ICD-10標準對高血壓組患者的情感障礙進(jìn)行診斷，結果抑郁發(fā)病率分別為8．9%(19例)和8．4%／(13例)；而心境惡劣，驚恐和軀體形式障礙的患病率分別為3．3%、2．4%和0．9%。

　　老年冠心病(CHD)患者伴抑郁癥的發(fā)生率遠高于正常人群。西方發(fā)達國家的CHD患者有40%左右伴有抑郁癥狀。孫寧玲報道，抑郁是急性心肌梗塞后常見(jiàn)的問(wèn)題，急性心肌梗塞后有精神異常約占55％．在冠脈造影陽(yáng)性48例患者中發(fā)現：心理反應不良占21．7％；有精神障礙的占23．9％。Musselman等報道，CHD抑郁患病率18％～60％不等。我國報道的CHD患者抑郁發(fā)生率約24%.另外，湯宜朗等報道．老年冠心病(CHD)伴抑郁癥患者病死率增高，正確的抗抑郁治療可以大大地降低冠心病人的死亡危險性。

　　于法彥等報告了53例腦血管病后精神障礙的病例中，有11例腦衰弱綜臺癥(20．75%)，有22例情感障礙(41．51%)．其中興奮狀態(tài)9例（16．98%)，焦慮抑郁狀態(tài)13側(24．52%)．有8例出現性格障礙(15．09%)．有3例出現幻覺(jué)妄想狀態(tài)(5．66%)，有9例出現癡呆(16.98%)。以情感障礙最高。有的文獻報告中風(fēng)后抑郁的發(fā)生率在住院患者約50％，門(mén)診患者約30％。

　　糖尿病較少有伴發(fā)精神障礙的樣本數較大的病例研究。較多的案例研究提示易出現焦慮、抑郁等情感癥狀和性格的改變，也有出現認知障礙，注意、知覺(jué)、記憶和思維等出現問(wèn)題。

　　2慢性病伴發(fā)精神障礙的原因

　　將慢性病和精神障礙的關(guān)系歸納如下幾方面：

　　A.心理問(wèn)題導致的軀體疾病，即所謂心身疾??；

　　高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管疾病等慢性軀體疾病都屬于心身疾病，心身疾病是指心理社會(huì )因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起重要作用。在有些病例的研究中提示了心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起了很重要的作用。

　　B.軀體疾病作為負性生活事件導致心理障礙；

　　軀體疾病也可以成為心理應激原而導致心理反應，即存在著(zhù)身心反應的問(wèn)題。軀體疾病是一種痛苦的經(jīng)歷，相應的治療也可能是痛苦的，例如糖尿病要求患者控制飲食；冠心病要求患者控制運動(dòng)，甚至停止運動(dòng)。這些臨床問(wèn)題和生活限制會(huì )給患者帶來(lái)許多痛苦和功能缺損，也帶來(lái)許多心理問(wèn)題；還有，冠心病和腦血管病都有較高的死亡率，這些疾病的發(fā)生會(huì )威脅患者的生命，患者很容易產(chǎn)生焦慮、恐懼和否認的心理。

　　C.軀體疾病產(chǎn)生器質(zhì)性和癥狀性精神障礙；

　　軀體疾病影響患者腦部的生物功能，產(chǎn)生各種精神癥狀，在臨床上稱(chēng)為器質(zhì)性和癥狀性精神障礙。這些情況實(shí)際上是這些軀體疾病特殊臨床表現，如慢性病中較多出現的情感癥狀，均是腦功能損害的表現。

　　D.軀體疾病與心理疾病共病，即軀體疾病與精神障礙在患者身上同時(shí)出現。

　　3慢性病伴發(fā)精神障礙的常見(jiàn)癥狀

　　以下幾個(gè)常見(jiàn)的癥狀需要著(zhù)重加以識別：

　　A、情感癥狀中的焦慮和抑郁癥狀

　　焦慮：表現為一種莫名的緊張和擔心。如總是擔心發(fā)生威脅自身安全和不良后果的事情發(fā)生。病人在缺乏客觀(guān)根據的情況下，對其自身健康或其他問(wèn)題感到憂(yōu)慮不安，緊張恐懼，顧慮重重?？赡苷J為自己的病醫治不好了，可能認為問(wèn)題復雜而不好解決，整日惶惶不安、坐臥不寧，可能伴有植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。焦慮是臨床上最常見(jiàn)的精神癥狀之一，可見(jiàn)于任何精神疾病過(guò)程中。有時(shí)病人出現一些與實(shí)際情況不相符的軀體不適癥狀也可能是焦慮導致的。因此，單純針對軀體病的治療很難奏效。

　　抑郁情緒：表現為情感低落，病人情緒低沉，整日憂(yōu)心忡忡，愁眉不展，任何事都高興不起來(lái)，唉聲嘆氣，悲觀(guān)、絕望，興趣索然。嚴重時(shí)出現“生不如死”的感覺(jué)，甚至出現自殺行為。老年人常表現為：對日常生活喪失興趣，無(wú)愉快感；精力明顯減退．無(wú)原因的持續疲乏感；動(dòng)作明顯緩慢，焦慮不安，易發(fā)脾氣；自我評價(jià)過(guò)低、自責或有內疚感，嚴重地感到自己犯下了不可饒恕的罪行；思維遲緩或自覺(jué)思維能力明顯下降；反復出現自殺觀(guān)念或行為；失眠或睡眠過(guò)多；食欲不振或體重減輕；性欲明顯減退。

　　目前臨床上使用的自評和他評量表可以幫助識別焦慮抑郁癥狀。

　　B、認知功能減退癥狀

　　很多慢性病狀態(tài)下會(huì )出現認知功能減退，表現為注意、記憶、智能、語(yǔ)言功能等方面的功能缺損，嚴重時(shí)影響個(gè)人生活自理能力。疾病早期的近期記憶減退應及早得到重視，往往提示疾病的逐漸進(jìn)展。腦血管疾病后的認知功能減退癥狀可能具有波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重，嚴重時(shí)可以出現癡呆狀態(tài)。

　　C、意識障礙

　　慢性病時(shí)出現的意識障礙主要是對環(huán)境的意識障礙。表現為意識清晰度的下降，如輕重不等的昏迷；還可以出現意識錯亂和譫妄狀態(tài)，后者在臨床上較難識別。如果觀(guān)察到患者表情朦朧、淡漠，對答不能切題，行為比較無(wú)目的性，或出現完全紊亂的行為，應高度懷疑有意識障礙的可能。

　　D、幻覺(jué)妄想癥狀

　　幻覺(jué)是一種虛幻的知覺(jué)，在完全沒(méi)有客觀(guān)事物刺激的情況下出現的知覺(jué)叫幻覺(jué)。如憑空聽(tīng)到一種聲音，看到某種影像等。如某位腦血管病后的病人說(shuō)早已去世的母親來(lái)到他的房間，和他說(shuō)話(huà)，這種情況常常是出現了幻覺(jué)。

　　妄想是一種錯誤的推理和判斷，從而得出錯誤的結論。如認為周?chē)娜硕荚谄群λ?、別人的一舉一動(dòng)都是針對他的，顯然這些看法都是偏離正常的。

　　幻覺(jué)妄想也常常是某些重性精神疾病中出現。因此，慢性病出現幻覺(jué)妄想時(shí)易誤診為某些精神疾病。實(shí)際上，軀體疾病時(shí)出現幻覺(jué)妄想并不足為奇。

　　4處置原則

　　首先可以采取非藥物干預的方法。這對于某些輕型的精神心理問(wèn)題往往可以奏效。常用的方法有心理治療，如采用疏導療法、認知療法、生物反饋治療、松弛療法等。通過(guò)非藥物干預可以起到提高認知水平、緩解情緒、疏解壓力等作用。

　　必要時(shí)采取藥物干預。針對出現的焦慮、抑郁、幻覺(jué)、妄想、認知障礙等可以適當使用抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗精神病藥以及促智類(lèi)藥物、治療癡呆的藥物。SSRI類(lèi)抗抑郁藥和第二代抗精神病藥均是可選擇的治療藥物。

　　藥物治療時(shí)除了考慮到有效性外，更要考慮到安全性。由于往往要和治療慢性病的藥物聯(lián)合應用，要考慮到和精神藥物治療時(shí)的相互作用，因為絕大多數精神藥物是經(jīng)過(guò)肝藥酶代謝的，藥酶誘導和藥酶抑制時(shí)都可能導致藥物不良反應的發(fā)生。在使用精神藥物時(shí)，最好咨詢(xún)精神科醫生。