冠心病患者大多伴有抑郁癥狀，發(fā)生率高，而且影響到患者的機體功能和生活質(zhì)量，使其發(fā)生心臟性猝死的概率進(jìn)一步增大，預后更差。若對抑郁癥狀有效控制可使此類(lèi)患者生活質(zhì)量顯著(zhù)提高，并減輕家人和醫護人員的負擔。本文在心理干預的基礎上應用草酸艾司西酞普蘭治療冠心病伴抑郁癥，取得了良好的效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料選擇在浙江省麗水市第二人民醫院老年科2010年3月～2012年9月收治的冠心病患者54例，均符合國際心臟學(xué)會(huì )及WHO冠心病診斷標準確診，并經(jīng)臨床癥狀及心電圖檢查證實(shí)。所納入患者均有情緒低落、焦慮、對生活及愛(ài)好興趣減退、睡眠障礙等情緒障礙的表現，癥狀持續>2周。符合中國精神障礙分類(lèi)與診斷標準CCMD-3心境障礙(抑郁發(fā)作)診斷標準。采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD，24項版本)評分>17分定為冠心病并發(fā)抑郁癥。且近2周來(lái)未使用過(guò)任何抗抑郁藥、抗焦慮藥及抗精神病藥。排外腦血管及嚴重呼吸系統疾病和語(yǔ)言溝通障礙、意識障礙者，且肝、腎功能正常。將54例分成兩組，治療組30例，其中男18例，女12例，年齡65～80歲，平均(69.6±4.2)歲;對照組24例，其中男14例，女10例，年齡66～81歲，平均(68.8±5.3)歲。兩組在年齡、性別、抑郁程度、合并癥方面比較差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組采用常規藥物治療;治療組給予草酸艾司西酞普蘭治療，同時(shí)予以心理干預。草酸艾司西酞普蘭起始劑量5mg/d，于早飯后口服，如療效不佳，于治療2周或3周末適當增加日劑量，最高日劑量為20mg，總療程為6周。心理干預措施：①通過(guò)具體的分析和解釋?zhuān)岣呋颊邔膊〉恼J識，消除顧慮和悲觀(guān)失望，增加自信心;②對患者訴說(shuō)各種癥狀要傾聽(tīng)，取得患者的信任與合作;③對癥狀改善者要及時(shí)予以鼓勵，消除負性情緒，引導患者以積極的心態(tài)面對疾病;④進(jìn)行有效的健康教育;⑤與家庭成員共同關(guān)心患者，幫助其建立良好的生活方式。心理干預每周2～4次，每次不少于30min。

1.3觀(guān)察指標兩組試驗前后均空腹12h后，于早晨8∶00安靜狀態(tài)下采肘靜脈血3mL，分離血清及血漿，使用日本日立7080全自動(dòng)生化分析儀，采用德賽診斷系統有限公司試劑盒，通過(guò)自動(dòng)生化儀的循環(huán)酶法檢測同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)濃度，由專(zhuān)人嚴格按說(shuō)明書(shū)操作。在治療前后各檢查1次血、尿常規，肝腎功能，血脂、血糖及12導聯(lián)心電圖，觀(guān)察病情的發(fā)展變化。

1.4療效判斷標準臨床療效標準：①顯效：心絞痛消失或發(fā)作次數減少80%以上;②有效：心絞痛發(fā)作次數減少50%～80%;③無(wú)效：未達到上述標準。抑郁癥狀改善情況以HAMD總分和治療的減分率作為統計指標，減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分;療效評定參考文獻，減分率≥75%為痊愈，50%～<75%為顯著(zhù)進(jìn)步，25%～<50%為好轉，<25%為無(wú)效。用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、HAMD評分來(lái)評定病情變化，于治療前、治療6周末各評定1次。用副反應量表(TESS)評定藥物不良反應。

1.5統計學(xué)方法用PEMS3.1版醫學(xué)統計軟件和SPSS16.0統計軟件進(jìn)行分析。兩組計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復測量的計量資料采用方差分析。以P<0.05為差異有統計學(xué)意義。

2結果

2.1兩組治療前后SAS、SDS、HAMA評分比較

經(jīng)過(guò)6周的治療后，治療組患者心理狀態(tài)的改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.01);而治療組治療前后的SAS、SDS、HAMA評分的改善幅度明顯大于對照組，且起效快，差異有高度統計學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療后心絞痛改善情況比較

治療6周后，治療組總有效率(93.33%)優(yōu)于對照組(70.84)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組治療前后Hcy及hs-CRP的水平比較

兩組治療后Hcy及hs-CRP均明顯下降(P<0.01)，但治療組指標下降幅度較對照組更大，差異均有統計學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4兩組治療后抑郁癥狀改善情況比較

兩組治療后抑郁癥狀改善程度有差異，治療組總有效率(90.00%)高于對照組(70.83%)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5不良反應

兩組在治療過(guò)程中均無(wú)退出，治療前后復查血、尿常規、大便常規、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。治療組中3例出現輕微頭暈、惡心、腹部不適感，但癥狀輕微，不影響治療。另有1例中途出現中度低鈉血癥，予以補鈉對癥處理后恢復正常，不影響研究過(guò)程。

3討論

老年冠心病患者抑郁患病率高，而抑郁可以使冠心病患者猝死的發(fā)生概率明顯提高，并且抑郁也是再發(fā)生心血管事件及其預后的一種獨立危險因素。導致抑郁癥發(fā)病的可能機制是腦5-羥色胺(5-HT)的水平下降、去甲腎上腺素能系統功能降低及5-HT的神經(jīng)信號傳導功能出現障礙。研究表明，老年冠心病與抑郁相互影響的機制可能為：抑郁患者的體內兒茶酚胺過(guò)量分泌，作用于β受體，使心肌耗氧量增加，并增加血液黏滯度，使血小板凝聚加快，導致冠脈痙攣，誘發(fā)或加重心肌缺血，引起嚴重心律失常，而使病情加重;另外抑郁患者體內Hcy、hs-CRP等炎性因子水平高，與抑郁程度正相關(guān)，導致炎性反應和免疫活性改變，影響冠心病的發(fā)生和發(fā)展;而內皮功能障礙在抑郁與冠心病之間也可能起到一定作用。因為在平常的冠心病治療中，多關(guān)注其抗心肌缺血的治療，而忽視合并的抑郁癥，故因抑郁而加重的軀體癥狀導致治療效果差，使預后不良。因此在臨床治療中，應身心同治，并考慮抗抑郁藥對心血管的安全性和不良反應，使冠心病癥狀改善更顯著(zhù)。

草酸艾司西酞普蘭是一種新型作用很強的選擇性5-HT再攝取抑制劑，其作用為西酞普蘭右旋對映體作用的100倍，對5-HT1A、5-HT2、多巴胺D1、多巴胺D2、腎上腺素能受體、組胺H1、膽堿能受體等受體沒(méi)有或很低的親和力，有較好的耐受性，對心血管系統無(wú)明顯反應，且具有良好的抗抑郁和焦慮的治療作用，不良反應少，故尤其適用于軀體疾病伴發(fā)抑郁且需要多種藥物合用者。加上其具有抗血小板聚集和保護內皮功能，減輕炎癥反應，減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和穩定斑塊;并通過(guò)有效穩定患者情緒，消除焦慮、抑郁，減少兒茶酚胺釋放和心肌耗氧量，而改善了冠脈供血，減輕冠心病癥狀。本文研究表明治療組在心理干預的基礎上加用草酸艾司西酞普蘭口服6周后其SAS、SDS、HAMD評分和Hcy、hs-CRP的下降程度明顯大于對照組(P<0.01)，而抑郁癥狀改善情況和臨床療效方面也優(yōu)于對照組(P<0.01)，抗抑郁起效快，療效顯著(zhù)。表明聯(lián)合心理干預能幫助患者正確認識接納自己的疾病，糾正患者對疾病的不良認知，通過(guò)心理支持，改變其心經(jīng)、行為，從而使患者以積極的求醫行為改善不良的情緒，達到身心同治。

綜上所述，草酸艾司西酞普蘭治療加心理干預起協(xié)同作用，對冠心病抑郁癥患者療效好，且起效快，副作用少，安全性高，患者依從性好，不失為一種較好的治療方法，可臨床推廣。