導語(yǔ)：艾司西酞普蘭與文拉法辛均能較好地改善抑郁癥患者的社會(huì )功能，且差異無(wú)統計學(xué)意義。

[摘要]

目的：比較艾司西酞普蘭與文拉法辛對抑郁癥患者社會(huì )功能的影響。

方法：將符合抑郁癥診斷標準的100例患者隨機分為兩組，分別給予艾司西酞普蘭和文拉法辛進(jìn)行治療，采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評價(jià)療效，席漢殘疾量表（SDS）和健康狀況調查問(wèn)卷（SF-36）評價(jià)患者社會(huì )功能改善情況，不良反應量表（TESS）評定不良反應嚴重程度。

結果：兩組間不同時(shí)間HAMD評分無(wú)統計學(xué)差異（p>0.05），但是均低于治療前（p<0.01）。治療8周末，兩組間有效率和治愈率比較差異無(wú)統計學(xué)意義（p>0.05）。兩組SDS總分、SF-36社會(huì )功能因子分8周末與基線(xiàn)比較差異均有統計學(xué)意義（p<0.01），兩組間SDS總分、SF-36社會(huì )功能因子分在治療前及治療8周末比較差異均無(wú)統計學(xué)意義（p>0.05）。

結論：艾司西酞普蘭與文拉法辛均能較好地改善抑郁癥患者的社會(huì )功能，且差異無(wú)統計學(xué)意義。

抑郁癥是一種嚴重的精神障礙，致殘、致死率高，使得抑郁癥患者的生活質(zhì)量極差，影響患者的學(xué)習、工作和社會(huì )生活，導致嚴重的社會(huì )功能損害。抑郁癥治療的目標不僅是獲得臨床治愈，更重要的是實(shí)現功能改善。目前臨床一線(xiàn)藥物對抑郁癥治療有明顯療效，但藥物對社會(huì )功能影響的研究相對較少，特別是缺乏不同作用機制的藥物對抑郁癥患者社會(huì )功能影響的研究。為探討不同作用機制的抗抑郁藥對抑郁癥患者社會(huì )功能的影響是否有差異，本研究選用艾司西酞普蘭和文拉法辛對100例抑郁癥患者進(jìn)行治療，采用漢密爾頓抑郁量表（Hamiltondepressionscale，HAMD）、席漢殘疾量表（Sheehandisabilityscale，SDS）、健康狀況調查問(wèn)卷（theshortform-36healthsurvey，SF-36）和不良反應量表（reatmentemergentsymptomscale，TESS）評定療效、社會(huì )功能和不良反應，旨在比較兩種抗抑郁藥對抑郁癥患者社會(huì )功能的影響。

1.資料與方法

1.1研究對象

本研究經(jīng)過(guò)山東大學(xué)附屬省立醫院倫理委員會(huì )批準，為開(kāi)放性研究。研究對象為2013年1月至10月在山東大學(xué)附屬省立醫院臨床心理門(mén)診治療的首診抑郁癥患者。

1.1.1入組標準

①符合《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國際統計分類(lèi)第10次修訂本）》（theinternation-alstatisticalclassificationofdiseasesandrelatedhealthproblems10threvision，ICD-10）的抑郁發(fā)作診斷標準，首發(fā)復發(fā)均可；②漢密爾頓抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）（17項）評分≥17分；③性別不限，18-70歲；④小學(xué)以上文化程度；⑤無(wú)藥物過(guò)敏史；⑥取得患者和家屬同意并簽訂知情同意書(shū)。

1.1.2排除標準

①有嚴重的軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病者；②精神分裂癥、雙相情感障礙或其他嚴重的精神障礙者；③近2周服用過(guò)抗抑郁藥治療者；④需合并電休克治療及繼發(fā)性抑郁的患者；⑤有嚴重的藥物過(guò)敏史者；⑥有嚴重的心、肝、腎功能障礙及代謝疾??；⑦有煙酒、藥物濫用及依賴(lài)者；⑧妊娠及哺乳期的婦女。

1.1.3分組情況

將符合上述標準的100例首診抑郁癥患者按就診順序單雙號分為2組：艾司西酞普蘭組50例，男22例，女28例，18-61歲，平均（37.91&plusmn;13.51）歲，發(fā)病年齡為（34.95±13.96）歲，受教育年限為（12.50±3.48）年，總病程為（37.59±54.86）個(gè)月，本次病期為（5.40±3.70）個(gè)月；文拉法辛組50例，男20例，女30例，22-67歲，（43.05±13.83）歲，發(fā)病年齡為（39.23±14.63）歲，受教育年限為（10.68±3.81）年，總病程為（47.91±68.31）個(gè)月，本次病期為（6.88±4.09）個(gè)月。兩組之間性別、年齡、發(fā)病年齡、文化程度、總病程、本次病期、職業(yè)、婚姻狀況等方面差異無(wú)統計學(xué)意義（p>0.05）。

1.2研究方法

1.2.1藥物及用法

艾司西酞普蘭組：給予口服草酸艾司西酞普蘭片，初始劑量為10mg/d，早餐后服用，根據患者病情及耐受性調整劑量，最大劑量可為20mg/d；文拉法辛組：給予口服鹽酸文拉法辛緩釋膠囊，初始劑量為75mg/d，晚餐后服用，根據患者病情及耐受性調整劑量，最大劑量可為225mg/d。嚴重失眠者．短期小劑量合并阿普唑侖或氯硝西泮治療。兩組觀(guān)察療程均為8周。

1.2.2評估工具

①自制一般情況問(wèn)卷，包括姓名、年齡、性別、文化程度、發(fā)病年齡、首發(fā)病年齡、總病程、本次病期、發(fā)作次數、自殺風(fēng)險、家族史、是否伴精神病性癥狀等；

②采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）對患者抑郁嚴重程度進(jìn)行評估；

③采用席漢殘疾量表（Sheehandisabilityscale，SDS）從工作或學(xué)習、社會(huì )生活、家庭責任3個(gè)維度評定患者社會(huì )功能恢復情況，朱軍紅等研究證實(shí)，SDS具有較好的信度和效度；

④采用36條簡(jiǎn)明健康狀況調查表（theshortform-36healthsurvey，SF-36）從生理功能（physicalfunctioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodilypain，BP）、一般健康狀況（generalhealth，GH）、精力（vitality，VT）、社會(huì )功能（socialfunctioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）、精神健康（mentalhealth，MH）等8個(gè)方面評價(jià)患者生存質(zhì)量，李春波等研究證實(shí)（張明園審校），SF-36具有較高的信度和效度；

⑤采用副反應量表（treatmentemergentsymptomscale，TESS）評定藥物安全性。

1.2.3研究流程

由2位以上精神科醫師（至少一位主任醫師）對患者進(jìn)行診斷，兩位經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓的精神科醫師進(jìn)行量表評定，于治療前及治療第2、4、8周末行HAMD-17評定，以評定抑郁癥狀改善情況，SDS和SF-36評定患者社會(huì )功能，并于第2、4、8周末采用TESS評定藥物不良反應，評分者評定HAMD和TESS的一致性Kappa值均為0.86。在治療前及治療第4、8周末行血、尿常規，肝、腎功能，血生化及心電圖檢查。

1.2.4療效判定標準

以HAMD減分率作為評定療效的主要指標，減分率=（基線(xiàn)分一治療后分）/基線(xiàn)分×100%。HAMD減分率≥75%為臨床痊愈；≥50%且<75%為顯著(zhù)進(jìn)步；≥25%且<50%為好轉；<25%為無(wú)效。有效率=（臨床痊愈人數+顯效人數+好轉人數）/患者總數×100%。

1.3統計學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，其中重復測量資料采用重復測量的方差分析；計數資料以率（%）表示，采用x2檢驗；影響因素采用多元逐步回歸分析。檢驗水準取a=0.05，P<0.05為差異有統計學(xué)意義。

2.結果

2.1脫落情況及療效評定

2.1.1兩組脫落情況比較

100例抑郁癥患者中共84例完成8周研究，艾司西酞普蘭組入組50例，因不良反應脫落2例，因經(jīng)濟條件差脫落2例，自行停藥2例，實(shí)際完成44例，脫落率為12%；文拉法辛組入組50例，因不良反應脫落4例，自行停藥3例，不明原因失訪(fǎng)3例，實(shí)際完成40例，脫落率為20%。經(jīng)x2檢驗，兩組脫落率比較差異無(wú)統計學(xué)意義（p>0.05）。

2.1.2兩組治療前后HAMD評分比較

兩組治療后各階段HAMD評分與治療前比差異均有統計學(xué)意義（p<0.01）；兩組間HAMD評分在治療前及治療后各階段比較差異均無(wú)統計學(xué)意義（p>0.05）。見(jiàn)表1。

2.1.3兩組臨床療效比較

以HAMD減分率評定療效，治療8周末，艾司西酞普蘭組有效率為95.5%，治愈率為43.2%；文拉法辛組有效率為95%，治愈率為42.5%。經(jīng)Ridit分析，兩組間有效率和治愈率差異無(wú)統計學(xué)意義（p>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2社會(huì )功能評定

2.2.1兩組治療前后SDS評分比較

兩組治療后（p<0.01），在治療前及治療后各階段兩組間的SDS評分差異均無(wú)統計學(xué)意義（p>0.05）。見(jiàn)表3。

2.2.2兩組治療前后SF-36社會(huì )功能因子分比較

兩組SF-36社會(huì )功能因子分8周末與基線(xiàn)比較差異均有統計學(xué)意義（p<0.01）；兩組間SF-36社會(huì )功能因子分在治療前及治療8周后比較差異均無(wú)統計學(xué)意義（p>0.05）。見(jiàn)表4。

2.2.3影響社會(huì )功能的多因素分析

以SDS8周末總分為因變量，以年齡、首發(fā)病年齡、總病程、本次病期、發(fā)作次數、藥物類(lèi)型、自殺風(fēng)險、家族史、是否伴精神病性癥狀、治療前HAMD評分、HAMD8周末減分等為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結果顯示，在a=0.05水平上，共有3個(gè)因素進(jìn)入回歸方程。見(jiàn)表5。

2.3不良反應評定

治療后兩組的血、尿常規，肝、腎功能，血生化及心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。艾司西酞普蘭組發(fā)生不良反應15例，多見(jiàn)惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、嗜睡、口干、乏力、出汗、便秘、食欲下降、性功能障礙等，多出現在治療第1周且癥狀輕微，隨著(zhù)治療的繼續逐漸減少。文拉法辛組發(fā)生不良反應20例，除上述外，還包括心悸、血壓升高、視覺(jué)障礙等。兩組不良反應比較，差異無(wú)統計學(xué)意義（p>0.05）。

3.討論

抑郁癥是一種嚴重損害社會(huì )功能的疾病，APA（美國精神病學(xué)協(xié)會(huì )）指南指出，抑郁癥患者在生活多方面出現功能改變，包括工作、學(xué)校、家庭、社會(huì )關(guān)系等，即使輕度抑郁也會(huì )出現功能損害并威脅生命，影響生活質(zhì)量。社會(huì )功能是評價(jià)臨床療效的重要指標，也是治療的最終目的。因此，在對抑郁癥患者進(jìn)行藥物治療時(shí)，不僅要達到臨床治愈，還要恢復其社會(huì )功能。

目前，國內有關(guān)抗抑郁藥物對社會(huì )功能影響的研究較少，張雅紅等對不同5-HT再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）對抑郁癥患者社會(huì )功能的影響有過(guò)報道，顯示了不同SSRIs對抑郁癥患者社會(huì )功能的影響總體無(wú)明顯差異，但顯示某些藥物可以更早地改善患者的社會(huì )功能。賈占玲等報道不同作用機制的抗抑郁藥米安色林對抑郁癥患者社會(huì )功能的改善優(yōu)于米帕明，而鄭毅等研究帕羅西汀與文拉法辛對老年抑郁癥社會(huì )功能的影響則未顯示出有統計學(xué)差異。抑郁癥的發(fā)生與突觸間隙5羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和去甲腎上腺素（norepi-nephrine，NE）以及多巴胺（dopamine，DA）功能有關(guān)。5-HT主要產(chǎn)生情緒癥狀，而NE與DA等多是與認知功能及動(dòng)機興趣有關(guān)。

5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）是目前應用最廣泛的抗抑郁藥，而艾司西酞普蘭是選擇性最強的SSRIs，它能與5-HT轉運體的兩個(gè)位點(diǎn)同時(shí)結合，持久地抑制5-HT的再攝取，使突觸間隙5-HT的水平持續升高，從而發(fā)揮抗抑郁療效。而文拉法辛作為5-HT和NE再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors,SNRIs）的代表，其母體及其活性代謝物O-去甲基文拉法辛是5-HT、NE再攝取的強抑制劑，通過(guò)阻斷5-HT和NE的再攝取，使突觸間隙5-HT、NE的濃度增高，促進(jìn)5-HT和NE神經(jīng)的傳導，并且在高劑量時(shí)尚能阻斷DA的再攝取，從而發(fā)揮抗抑郁作用。

本研究選用目前臨床使用最為廣泛的一線(xiàn)抗抑郁劑SSRIs的代表藥物艾司西酞普蘭和SNRIs的代表藥物文拉法辛對100例抑郁癥患者進(jìn)行8周治療后，抑郁癥狀均得以顯著(zhù)改善，差異有統計學(xué)意義（p<0.01），說(shuō)明兩者均有較好的抗抑郁效果。兩組藥物間的療效在治療后各階段均無(wú)統計學(xué)差異（p>0.05），且兩組的有效率、治愈率差異無(wú)統計學(xué)意義（p>0.05），說(shuō)明兩者療效相當，與文獻報道一致。二者臨床不良反應均較少，兩組因不良反應脫落的患者分別為2例和4例，提示這兩種藥物在治療過(guò)程中均安全有效。艾司西酞普蘭能持久地抑制5-HT的再攝取從而發(fā)揮抗抑郁療效，而文拉法辛是通過(guò)阻斷5-HT和NE的再攝取發(fā)揮抗抑郁作用，兩者作用機制不甚相同，那么對社會(huì )功能的影響是否同樣存在差異？

本研究結果顯示，兩組隨著(zhù)藥物作用時(shí)間的延長(cháng)，SDS評分逐漸減少，與治療前存在統計學(xué)差異（p<0.01），治療后兩組患者的生存質(zhì)量在工作、社會(huì )生活、家庭生活、生理功能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì )功能、情感職能、精神健康等方面較治療前均有顯著(zhù)改善（p<0.01），表明這兩種抗抑郁藥均能較好地改善抑郁癥患者的社會(huì )功能，且隨著(zhù)抑郁癥狀的緩解，患者的社會(huì )功能隨之改善。兩組間SDS評分及SF-36社會(huì )功能因子分在治療前及治療8周后均無(wú)統計學(xué)差異（p>0.05），從本研究小樣本數據顯示這兩種作用機制不同的抗抑郁藥物在改善抑郁癥患者的社會(huì )功能上沒(méi)有明顯差異。關(guān)于這兩種藥物對抑郁癥患者長(cháng)期的社會(huì )功能改善，還需要擴大樣本量并進(jìn)行長(cháng)期的隨訪(fǎng)加以探討。

關(guān)于影響抑郁癥患者社會(huì )功能恢復的因素，有報道與藥物類(lèi)型、發(fā)作次數等有關(guān)。本研究結果顯示，SDS8周末評分與治療前HAMD總分、HAMD8周末減分及自殺風(fēng)險有關(guān)，說(shuō)明影響抑郁癥患者社會(huì )功能恢復的因素主要是抑郁癥狀嚴重程度、藥物療效和自殺風(fēng)險，與已有的研究結論基本一致。抑郁癥狀程度越重，社會(huì )功能恢復越差，與文獻報道一致；藥物療效越好，抑郁癥狀改善越明顯，社會(huì )功能恢復越好；自殺風(fēng)險越低，社會(huì )功能恢復越好。

綜上所述，艾司西酞普蘭和文拉法辛均能有效改善抑郁癥患者的癥狀和社會(huì )功能，差異無(wú)統計學(xué)意義，均可作為抑郁癥治療用藥的首選。本研究結果表明，影響社會(huì )功能恢復的因素主要是抑郁嚴重程度、藥物療效及自殺風(fēng)險。本研究的不足之處在于，本研究是門(mén)診治療，隨機雙盲的對照研究困難性較大，且樣本量較小、研究時(shí)間較短，故上述結論有待于增加雙盲、擴大樣本量研究。