某男，55歲，漢族，小學(xué)文化，某市人武部修理工，已婚。

主因情緒低落、悲觀(guān)焦躁6個(gè)月，加重2月伴自殺行為首次住院。

家族史：其父有精神障礙，具體不詳，并于患者11歲時(shí)去世。其子患有精神分裂癥，于6月前在醫院經(jīng)改良電休克治療（MECT）、利培酮（可同）治療3月痊愈，目前服藥病情穩定達3個(gè)月。

個(gè)人史：胞五行二，有一兄兩弟一妹。母孕期及幼年生長(cháng)發(fā)育不詳?；颊咦杂准邑?，上學(xué)至小學(xué)四年級，成績(jì)一般，父親去世后輟學(xué)，隨母改嫁在家務(wù)農。18歲參軍，退伍后當過(guò)警衛、兵工廠(chǎng)工人，36歲開(kāi)始在現單位工作，與同事、領(lǐng)導關(guān)系好，平素熱心愛(ài)助人，但謹小慎微。信奉佛教，經(jīng)常去寺廟燒香拜佛，閱讀佛經(jīng)。吸煙20支/天×30年，飲酒30年，約每周2-3次，每次飲38度白酒1斤，近6月因病未飲酒。無(wú)毒品接觸史。27歲經(jīng)人介紹與現妻結合，婚后感情好，28歲育有一子。既往史：患下肢靜脈曲張30年未治療。無(wú)其他軀體疾病，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。

現病史：患者在6月前陪護兒子在醫院治療精神分裂癥期間，出現緊張不安、情緒低落，擔心兒子的病，經(jīng)常與醫生哭訴，不能為兒子的治療與醫生進(jìn)行商討，猶豫不決。失眠，每天只能睡4-5小時(shí)。2月來(lái)病情加重，整日憂(yōu)心忡忡，高興不起來(lái)；不愿再參加佛教活動(dòng)；不愿料理家務(wù)；話(huà)少，每天只有吃飯時(shí)與家人簡(jiǎn)單說(shuō)幾句話(huà)；活動(dòng)少，動(dòng)作緩慢，總愛(ài)躺在床上，感覺(jué)沒(méi)有精力。擔心家里沒(méi)有錢(qián)，因此戒煙戒酒，不看電視怕費電，不讓家人吃肉要省錢(qián)。對以前做過(guò)的事情感到自責，向妻子承認替別人做擔保太草率?；颊吒械浇K日不能入睡片刻，認為自己也患了“精神分裂癥”，感到絕望，多次說(shuō)不想活了，并曾試圖自縊一次被家人發(fā)現制止。進(jìn)食速度也變慢，進(jìn)食量尚可，體重下降5kg（半年內）。

分析：

1.根據ICD-10，患者目前處于：

A.輕度抑郁發(fā)作

B.中度抑郁發(fā)作

C.重度抑郁發(fā)作

根據ICD-10，輕度抑郁發(fā)作（F32.0）具有核心癥狀（心境低落、興趣下降/快感缺失、精力不足/過(guò)度疲勞）至少2條，核心與附加癥狀共計至少4條，中度抑郁發(fā)作（F32.1）具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計至少6條，重度抑郁發(fā)作（F32.2）具有3條核心癥狀，核心與附加癥狀共計8條。此患者目前存在癥狀有：情緒低落、興趣下降、精力不足、精神運動(dòng)性遲滯、自責、睡眠障礙、猶豫不決、自殺觀(guān)念和行為，條目符合重度抑郁發(fā)作。）

2.患者能否診斷為心因性精神障礙？

A.是

B.否

（患者的起病雖然與兒子患有精神分裂癥有密切聯(lián)系，但患者此后的癥狀表現不在圍繞兒子的疾病，雖然兒子痊愈但患者的抑郁情緒已經(jīng)達到重度抑郁發(fā)作的標準，且存在明顯的自殺觀(guān)念和行為。故心因只能作為此次發(fā)作的誘發(fā)因素，不能診斷為心因性抑郁。）

詢(xún)問(wèn)患者訴自己在31年前無(wú)明顯誘因曾經(jīng)有過(guò)類(lèi)似的狀態(tài)，表現為情緒低落、悲傷、煩躁，感覺(jué)沒(méi)有精力，失眠，持續幾個(gè)月，曾經(jīng)服用中藥治療后完全緩解。此后30年工作、生活一直順利，沒(méi)有出現這種情況，直至此次兒子得病。2年前有一段時(shí)間比較高興，跟家人一起外出旅游1周，感覺(jué)愉快。

3.根據患者提供情況，為明確診斷，必須詢(xún)問(wèn)：

A.躁狂癥狀群

B.精神病性癥狀

C.既往抑郁發(fā)作嚴重程度

D.躁狂癥狀群和精神病性癥狀。

此次為重度抑郁發(fā)作，故應詢(xún)問(wèn)是否存在精神病性癥狀，以確定是否為伴有精神病性癥狀的抑郁，因為是否伴有精神病性癥狀對治療學(xué)具有意義。伴有精神病性癥狀的抑郁單用抗抑郁劑治療效果不佳，應同時(shí)使用抗精神病藥；對ECT效果非常好。2年前持續1周的“愉快”感，應仔細加以詢(xún)問(wèn)以明確是否存在躁狂或輕躁狂表現。

追問(wèn)下患者訴2年前因為兒子有了滿(mǎn)意的職業(yè)，全家都很高興，跟著(zhù)兒子去大連旅游1周，并沒(méi)有其他問(wèn)題?；颊咂剿叵矚g飲酒，在家里晚餐也經(jīng)常飲酒，每周2-3次，每次可以飲38度白酒1斤左右，但沒(méi)有喝醉。因兒子得病，為了省錢(qián)再也沒(méi)有飲酒，也沒(méi)有感覺(jué)不舒服。近半年來(lái)的確因為想省錢(qián)不讓家人看電視、吃肉，自己也戒煙戒酒。

4.患者的酒精使用已經(jīng)達到：

A.酒精有害使用

B.酒精依賴(lài)

C.酒精濫用

根據WHO標準，男性每周安全飲酒量為不超過(guò)21個(gè)標準杯。1個(gè)標準杯相當于8g純酒精，計算公式：標準杯數量=飲酒量（升）×酒的度數（%）?；颊呙看蔚娘嬀屏?0.5（升）×38（%）=19個(gè)標準杯。一周的飲酒量遠遠大于21個(gè)標準杯的安全飲酒范圍，為有害使用。

5.患者是否存在疑病妄想：

A.是

B.否

疑病妄想是指患者毫無(wú)根據的認為自己患有某種嚴重的軀體疾病是不治之癥。雖反復檢查仍不能糾正。此類(lèi)妄想可以幻觸或內臟性幻覺(jué)為基礎。此患者是因目睹了兒子不能入睡，自己體驗到睡眠感缺失，推斷自己患有精神疾病，與患者受教育程度和疾病知識的匱乏、情緒極度悲觀(guān)有關(guān)，故不作為疑病癥狀。

5.根據以上資料，應該診斷為

A.重度抑郁發(fā)作

B.復發(fā)性抑郁障礙，目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作

C.復發(fā)性抑郁障礙，目前為伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作

D.雙相情感障礙，目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作

E.雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作

2年前的情緒愉快沒(méi)有其他躁狂的癥狀，不作為躁狂發(fā)作，故診斷改為復發(fā)性抑郁障礙，目前不存在精神病性癥狀。2月前于當地精神病院就診，診斷為“抑郁癥”，予帕羅西汀20mg/天治療2周，無(wú)明顯好轉，加用多慮平50mg/天，病情無(wú)變化，仍感覺(jué)徹夜不眠，焦躁不安。交談中反復訴說(shuō)睡眠不好，要求醫生讓自己睡眠哪怕1小時(shí)。

6.目前治療首選：

A.草酸艾司西酞普蘭（啟程）

B.鹽酸舍曲林片（曲優(yōu)）

C.鹽酸安非他酮（樂(lè )孚亭）

D.MECT

患者目前處于重度抑郁發(fā)作，存在自殺觀(guān)念和行為，且存在明顯焦慮也是增加自殺風(fēng)險的因素，為盡快消除自殺觀(guān)念，挽救生命，應選擇起效最快的MECT治療。再處方草酸艾司西酞普蘭片（啟程）?？诜?，可以與食物同服。每日一次，常用劑量為每日10mg,最大劑量可增加至20mg.癥狀緩解后，持續治療至少6個(gè)月以鞏固療效。

7.下一步治療還需要考慮：

A.心理治療

B.健康教育

C.心理治療和健康教育

D.藥物減量

患者生長(cháng)經(jīng)歷存在幼年喪父、家境貧寒、早年輟學(xué)、隨母親改嫁寄人籬下的幼年創(chuàng )傷，性格上謹小慎微，存在對酒精的有害使用，且兒子患有精神分裂癥需要長(cháng)期治療，家庭經(jīng)濟負擔重，這些都是預后不良的因素，為鞏固治療效果，應該給予健康教育和心理治療，必要時(shí)給予家庭治療，提高患者對抑郁癥和精神分裂癥的認識和應對能力，以利于長(cháng)期康復。另外，鼓勵、支持和指導患者繼續維持戒煙和戒酒狀態(tài)對于患者自身疾病的康復也非常重要。

8.建議患者維持治療的時(shí)間為：

A.6個(gè)月

B.2年以上

C.終身

根據《中國抑郁障礙防治指南》，抑郁第二次發(fā)作痊愈后應預防用藥2-3年?；颊哂执嬖谥T多抑郁復發(fā)的危險因素，更應該維持用藥至少2年。維持治療期間的用藥量可以酌減，但建議維持治療前半年藥物不減量。