空間是一切事物發(fā)生、存在、發(fā)展的基礎。修復體和預備體就像是一對爭奪空間的對手，唯有雙方實(shí)力均等，才能保有自己的空間而達到和平。所以牙體預備技術(shù)的核心不僅僅是創(chuàng )造空間，而且要創(chuàng )造出適合的空間。適合的空間，指可以滿(mǎn)足牙體預備三大原則的最小空間，也就是可以達到良好修復效果前提下的最小預備量。在該空間條件下，修復體和預備體二者的空間被合理分配，在為修復體創(chuàng )造足夠空間的同時(shí)盡量多的保留預備體的空間尺寸。

　　在牙體預備中的空間設計――功能考量中，我們已經(jīng)探討了在功能恢復和獲得方面的考量，本文將從美學(xué)、就位道和材料等角度進(jìn)一步探討。

　　美學(xué)考量

　　近年來(lái)，在國內外業(yè)界都有這樣一個(gè)趨勢：無(wú)論培訓還是講座、會(huì )議、書(shū)籍，只要是與美學(xué)修復相關(guān)的內容，都會(huì )受到最為廣泛的關(guān)注。

　　與此同時(shí)，患者層面僅僅因為美觀(guān)需求尋求牙科治療的人數也呈不斷上升趨勢。在前牙區域，特別是大范圍前牙修復的空間設計時(shí)，美學(xué)考量往往占據非常重要的地位。

　　這里提到的美學(xué)考量，包含兩方面內容。一方面是醫師的美學(xué)考量，建立在系統的美學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識基礎上，近乎“完美”甚至有些“嚴苛”；另一方面是患者的美學(xué)考量，建立在患者主觀(guān)審美基礎上，追求“個(gè)性化”有時(shí)候甚至希望存在少許“瑕疵”。

　　在空間設計之前，首先需要完成的是這兩方面美學(xué)考量的協(xié)調統一。同樣一個(gè)病例，在不同美學(xué)考量下，其空間設計的需求可能完全不同，在溝通時(shí)需要從以下幾個(gè)方面考慮。

　　最終修復體的排列及形態(tài)

　　牙體預備空間設計的過(guò)程，實(shí)際上是模擬最終修復體的排列及形態(tài)，判定其與現有口腔狀況的差別，通過(guò)設計來(lái)獲得消除或減小這種差別的必需空間。在這一過(guò)程中，制取研究模型、制作診斷蠟型（diagnosticwax-up），在診斷蠟型的基礎上利用硅橡膠印模材料制作口內樹(shù)脂罩面（mock-up），是目前最常用、最可行的設計流程。在研究模型上，醫師可以更加客觀(guān)地評價(jià)患者的美學(xué)缺陷，通過(guò)分析、計算，確定初步的美學(xué)目標；再通過(guò)診斷蠟型的制作，體會(huì )達到目標的難度、可行性、需要去除的牙體組織量等等，進(jìn)而與患者溝通，最終通過(guò)樹(shù)脂罩面的制作真實(shí)呈現在口內的三維效果。一方面帶給患者更加直觀(guān)的感受，避免治療效果的過(guò)度夸大，有助于將患者的心理預期調節到合理的范圍。另一方面醫師通過(guò)制作診斷蠟型，可以體會(huì )到很多未來(lái)在患者口內進(jìn)行牙體預備操作時(shí)需要注意的問(wèn)題和細節。

　　對于美學(xué)設計目標確定更有意義的工作是臨時(shí)修復體的較長(cháng)期試戴，國外有學(xué)者將其稱(chēng)為微笑體驗（travelsmile）。在患者對樹(shù)脂罩面的效果感到基本滿(mǎn)意以后，為使患者對美學(xué)目標有更深層的感受，在更多細節上準確確定美學(xué)目標。這個(gè)臨時(shí)修復體有時(shí)需要很少量的牙體預備，使得臨時(shí)修復體獲得一定的空間和強度，達到較長(cháng)時(shí)期戴用的效果；這個(gè)時(shí)期如果剩余牙體組織相對比較完整，臨時(shí)修復體具有一定的強度，可以考慮不進(jìn)行粘接，可以讓患者自行摘戴，以便患者更方便的體會(huì )修復前、修復后的變化和差異。微笑體驗帶給患者的是非常實(shí)際的體驗，不僅能夠看到發(fā)生在牙齒上的變化，更可以體會(huì )這種變化給整個(gè)口腔帶來(lái)的感受，以及對功能帶來(lái)的影響?；颊呖梢栽谶@個(gè)階段對修復后效果提前適應，并且可以非常有針對性地提出調整意見(jiàn)，這些都會(huì )為最終治療效果滿(mǎn)意打下堅實(shí)基礎。

　　近年來(lái)很多醫師開(kāi)始采用電腦模擬設計的方法替代上述傳統模式，以數字化微笑設計（digitalsmiledesign，DSD）為代表。這類(lèi)設計方法通過(guò)對患者頭面部及口唇影像的牽拉修改、替換、復制等處理，形象化的呈現最終修復體的排列形態(tài)。通過(guò)一些專(zhuān)門(mén)設計的軟件，醫師可以更加簡(jiǎn)便迅速地掌握該項技術(shù)。在數字化大行其道的今天，這不失為一個(gè)很好的手段。但是由于這種技術(shù)目前仍停留在圖像的二維層面，并不能直觀(guān)的體現三維方向上的空間需求，對于空間設計而言稍顯不足，3D-DSD將會(huì )是未來(lái)研究改進(jìn)的一個(gè)重要方向。

　　空間設計的過(guò)程中，最重要的原則是利用一切可以利用的牙齒以外的修復空間，盡量減小對原有牙體組織的損傷。

　　所謂“可利用的牙齒以外的修復空間”，通常是指原有牙齒位置與設計的理想牙齒位置之間的空間。如圖1示，與符合美學(xué)設計的牙齒排列相比，原有牙齒位置更偏向腭側，那么原有牙齒唇面到設計位置之間的空間就是“可利用的牙齒以外的修復空間”；對于切端加長(cháng)的病例，原有切端與設計后切端之間的距離就是“可利用的牙齒以外的修復空間”。在進(jìn)行牙體預備的空間設計時(shí)，醫師可以在這一空間內直接進(jìn)行修復體的制作，從而大大減少牙體預備的量甚至做到無(wú)牙體預備，最大限度滿(mǎn)足生物學(xué)原則。

　　修復體的顏色

　　顏色是最直觀(guān)、最容易評判，同時(shí)也最容易產(chǎn)生美學(xué)分歧的一個(gè)美學(xué)修復要素有時(shí)，患者追求“好萊塢白”效果的牙齒，但從醫師和技師的角度會(huì )覺(jué)得這樣的牙齒顏色失真，不夠自然；有時(shí)，醫師認為患者的牙齒從仿真的角度應該有一些斑點(diǎn)、黃染，但在患者眼中一個(gè)“新牙”還存在這些“缺陷”是不可接受的。

　　不同的顏色需求決定了不同的空間設計方案。在牙體預備空間設計時(shí)需要從基牙的顏色、目標修復體的顏色及目標修復體的透明度三方面進(jìn)行充分考慮。

　　基牙的顏色與目標修復體的顏色共同決定牙體預備時(shí)唇頰側空間的設計基牙顏色越正常，目標修復體的顏色越遮色，修復體需要的顏色空間越小，相應牙體預備的空間要求也越小。

　　反之，基牙顏色越深，目標修復體的顏色越通透，修復體需要的顏色空間越大，相應牙體預備的空間要求也越大。而對于牙齒顏色相對正常、主觀(guān)上又不希望改善的患者，醫師在進(jìn)行空間設計時(shí)一般不需要考慮顏色的空間要求。

　　氟斑牙的患者，牙齒顏色異常主要集中在牙釉質(zhì)，牙本質(zhì)顏色通常比較正常，所以空間設計時(shí)顏色空間要求不是很高。

　　四環(huán)素牙，特別是中、重度四環(huán)素牙的患者，牙齒顏色異常累及牙本質(zhì)，且越接近牙本質(zhì)深層顏色越深。因此，醫師在進(jìn)行空間設計時(shí)，一般預留非常充分的顏色空間，或者盡量保留牙釉質(zhì)，爭取利用外部空間。

　　目標修復體的透明度主要影響主要影響切端的空間設計全冠修復體切端的預備量通常在2mm左右，大面積修復的病例可以參照這一標準。但如果需要高度仿真修復個(gè)別前牙，具體的空間設計量則需要根據患者對切端半透明特征再現要求的個(gè)性化來(lái)確定。對于半透明特征非常明顯且范圍廣泛的病例，切端可能需要超過(guò)2mm的空間設計；對于半透明特征非常不明顯的病例，切端的空間設計量即使不到2mm也能達到完美的仿真效果。

　　就位道方向

　　為了使修復體能夠順利達到預定的位置，和基牙結合成為一個(gè)整體，醫師需要在牙體預備過(guò)程中時(shí)刻考慮修復體就位道的方向。

　　修復體戴入預備體時(shí)的方向稱(chēng)為就位道，最常見(jiàn)的為順應牙長(cháng)軸方向的直線(xiàn)就位道。但這也并非一成不變，有時(shí)出于生物學(xué)原則和美學(xué)原則的考慮，會(huì )對就位道進(jìn)行個(gè)性化的設計。

　　垂直就位

　　垂直就位是最常使用的就位道方向，即從切端向頸部方向就位。形成垂直就位道，原則上在空間設計時(shí)需要去除該方向上所有的倒凹。垂直就位是對空間要求比較高的，通常全冠修復時(shí)都會(huì )選擇這種就位道方向（圖2）。

　　傾斜就位

　　有些情況下，從保存牙體組織的生物學(xué)原則出發(fā)，基牙的一些面可能不需要牙體預備，其外形高點(diǎn)得以保留。此時(shí)垂直就位的就位道方向就不能滿(mǎn)足空間設計的要求，需要調整為傾斜角度就位。最常見(jiàn)的情況為，前牙對接式或包繞式貼面預備及后牙部分冠的預備?？臻g設計的原則依然是就位道方向上沒(méi)有牙體組織倒凹（圖3）。

　　水平就位

　　當傾斜就位發(fā)展至極端的情況，即為水平就位，其可以用于關(guān)閉散在間隙或三角間隙的貼面牙體預備中。該類(lèi)預備體可以保存明顯的切端寬大、頸部縮窄外形，水平就位的就位道方向需要去除的牙體組織最少，最符合空間設計的生物學(xué)原則（圖4）。

　　修復體材料

　　了解修復材料性能

　　醫師只有了解不同修復材料的性能，才能在牙體預備的有限空間內選擇最適宜該空間的材料，避免由于設計空間與所選材料不匹配造成的修復失敗。

　　醫師在選擇修復材料時(shí)，需要充分考慮材料的特性。任意一類(lèi)材料都有其相應的特性，即便是同一種類(lèi)的材料，不同產(chǎn)品之間特性也存在不同。簡(jiǎn)言之，修復材料的機械性能、物理性能是大多數情況下需要考慮的。

　　材料的抗壓強度

　　對于牙體預備的空間設計需求而言，醫師們更多關(guān)注的是材料的抗壓強度，單位為MPa?？箟簭姸瓤梢詮囊粋€(gè)側面反映出材料的機械性能：抗壓強度越高，材料越結實(shí)；抗壓強度越低，材料越容易發(fā)生斷裂折裂。

　　臨床上常用的長(cháng)石質(zhì)烤瓷材料抗壓強度在120MPa左右，熔附金屬后強度可以增加到450~550MPa，用于CAD/CAM的熱鑄壓二矽酸鋰玻璃陶瓷E.max的抗壓強度可以達到大約360~400MPa。從空間設計的角度不難理解，抗壓強度越高，修復體的空間要求越低，例如氧化鋯材料的全瓷修復體最小厚度甚至可以達到0.5mm；抗壓強度越低，修復體就必然要求更多的空間，通過(guò)增加厚度彌補強度上的缺陷。

　　材料的延展性

　　除抗壓強度外，醫師還需要考慮材料的延展性因素。材料延展性的優(yōu)劣直接決定了同等加工條件下修復體的加工精度，當進(jìn)行邊緣空間設計時(shí)，該性質(zhì)尤為重要。

　　材料的光學(xué)性能

　　在材料的物理特性中，光學(xué)性能是進(jìn)行空間設計時(shí)需要關(guān)注的重點(diǎn)。光學(xué)性能需要與前文提到的修復體顏色綜合考慮。對于顏色基本正常的基牙，一般選擇透光性能好的透明材料，少量空間要求就可以達到較好的美學(xué)效果；對于顏色異常需要遮蓋的基牙，如果仍然選擇透明材料，就要使用粘接劑遮色，或者額外設計出更多空間用于增加修復體厚度，若選擇透光性能差的不透明材料，相應的空間需求就會(huì )減低。

（實(shí)習編輯：徐潤蘭）