齲病仍是世界范圍的健康問(wèn)題

　　近三十年，口腔醫學(xué)在技術(shù)領(lǐng)域取得了非常大的發(fā)展，利用新的技術(shù)解決了很多“老”的問(wèn)題，比如復合樹(shù)脂粘接修復技術(shù)微創(chuàng )修復牙的缺損，根管治療技術(shù)保存失去牙髓的患牙、牙種植技術(shù)修復缺牙，這些技術(shù)的發(fā)展得益于學(xué)科的分化。

　　但分科越來(lái)越細，不僅可能使看病越來(lái)越復雜，也容易使口腔醫學(xué)陷入“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的誤區，不利于從整體上考慮問(wèn)題和設計治療?？谇会t師應以疾病控制為考核點(diǎn)，加強對疾病的臨床管理，而不僅僅追求技術(shù)的華麗。齲病是可以控制的齲病控制是有成功范例的。

　　據文獻報道，在1965-1993年的近30年間，荷蘭12歲年齡段的齲失補指數(DMFT)從8降到了1;瑞典一個(gè)社區12歲年齡段的齲失補牙面(DMFS)數，在1964年為40，到1994年時(shí)降為了0。這些成功的案例證明了齲病可防控。

　　但是，全球范圍內的齲病防控現狀并不樂(lè )觀(guān)。

　　2013年，英國學(xué)者調查了一組最常見(jiàn)的慢性疾病，探索全球范圍內對人類(lèi)造成最大經(jīng)濟負擔的醫學(xué)問(wèn)題[JDentRes.2013,92(7):592]。結果顯示，全球超過(guò)半數人口患有口腔疾病，35%的人患有齲病。

　　齲病仍然是全球列于首位的疾病負擔。齲病未得到有效控制的原因齲病未得到有效控制，下述原因不可忽略。

　　首先是與牙體修復有關(guān)的繼發(fā)齲，繼發(fā)齲是牙體修復失敗的首要原因。布蘭斯勒(Brunthaler)等2003年發(fā)表的研究調查了復合樹(shù)脂充填體的壽命。共納入24項研究，其中13項追蹤3年，7項追蹤10年，發(fā)現復合樹(shù)脂充填修復失敗率為0%~45%，首位原因是繼發(fā)齲[ClinicalOralInvestigations.2003,7(2):63]。唐三保等在《1800顆后牙窩洞修復繼發(fā)齲發(fā)生的調查分析》[臨床口腔醫學(xué)雜志.2000年第16卷第3期140-141]一文中，報道了繼發(fā)齲與牙體修復時(shí)間的關(guān)系，發(fā)現牙體修復3年后，超過(guò)1/3的修復體再次發(fā)生齲齒。

　　目前的粘接材料和技術(shù)雖說(shuō)已經(jīng)達到了臨床可信賴(lài)的水準，但其臨床效果更依賴(lài)于術(shù)者對材料的正確理解和正確使用。

　　其次是與義齒修復相關(guān)的繼發(fā)齲。義齒修復時(shí)卡環(huán)的位置，鄰牙連接的位置非常容易繼發(fā)齲病。

　　再次，正畸過(guò)程中也容易造成早期齲的發(fā)生。格雷列克(Gorelick)等1982年研究發(fā)現，正畸結束后60%的病例發(fā)生齲前白斑(齲前狀態(tài))[AmJOrthod.1982,81(2):93];布爾斯馬(Boersma)等2005年研究發(fā)現，正畸結束后97%的患者出現齲前白斑[CariesResearch2005,39:41]。

　　此外，更多口腔狀況改變可誘發(fā)齲或繼發(fā)齲。

　　因此，僅靠修復齲洞并不能治愈齲病，應將齲病作為疾病而不單純是單一的齲洞來(lái)處理。綜合防治齲病需要建立一個(gè)體系，包括口腔衛生指導、限制糖消耗、局部應用氟化物以及完善的口腔治療等。

　　最重要的，作為口腔專(zhuān)業(yè)人士需要充分認識齲病發(fā)病機制的復雜性和多因素性。

　　對齲病的正確認識

　　正確的疾病控制策略來(lái)自對疾病的正確認識，口腔醫師要明確：①齲病是疾病，其結果是齲齒;②多種因素綜合作用導致齲發(fā)生;③要從控制致齲因素入手，控制齲病。沒(méi)有人可以對齲病有天然免疫，因此齲病的防控需要全民努力。就現階段而言，口腔行業(yè)自身對這些問(wèn)題的重視和理解顯得更重要。不管在日常臨床工作中從事哪個(gè)亞專(zhuān)業(yè)，都應把對齲病的控制放在第一位。

　　氟的抗齲機制

　　發(fā)現氟化物對齲齒的抗擊作用是過(guò)去100年口腔醫學(xué)界對人類(lèi)的最大貢獻。牙釉質(zhì)雖然是人體最硬的組織，但在口腔環(huán)境中卻是“弱不禁風(fēng)”的。正如糖、鹽在水中溶解取決于飽和度一樣，氟化物的存在能降低牙齒表層釉質(zhì)的溶解度并促進(jìn)釉質(zhì)再礦化。相同酸度，如果存在氟化物，牙齒的溶解度降低，不容易發(fā)生齲壞。

　　事實(shí)上，牙齒表面的牙菌斑很難保證徹底清潔干凈。如果菌斑中存在一定量的氟化物，當酸脫礦發(fā)生時(shí)，就可以抑制牙釉質(zhì)的溶解。所以氟化物在牙齒的保護當中起著(zhù)至關(guān)重要的作用。因此，從預防的角度考慮，首先，應該使牙齒經(jīng)常處在含氟化物的口腔環(huán)境中，比如每天用含氟牙膏刷牙、局部涂氟等;然后，在診所或醫院進(jìn)行口腔疾病治療之前應該進(jìn)行齲的風(fēng)險評估，常規使用局部氟化物。同時(shí)，口腔醫師在臨床工作中需要對患者進(jìn)行具體的口腔衛生指導。

　　微小齲壞發(fā)生后，暴露在氟化物中，也可以在一定程度上使齲壞逆轉。比如正畸患者或者長(cháng)期臥床的患者牙齒出現白堊色改變后，首先應該去除致病條件，將菌斑清除干凈，然后椅旁使用氟化物三個(gè)月一次或一年兩次，可能逆轉早期脫礦情況。

　　為什么要進(jìn)行疾病的綜合管理?

　　如果把疾病比作一條河，不斷有人掉入河里，醫師如果只能像職業(yè)打撈師一樣，每天在下游打撈，這些掉入河里的中可能只有1/3幸存，還有1/3受傷，1/3遭遇不幸，治愈率很低。我國慢性疾病的治療就是這樣一個(gè)狀態(tài)，而對口腔的慢性疾病，例如齲病和牙周病更是如此，大家都把精力放在了“打撈”上。疾病的綜合管理就是在上游控制掉入河中的風(fēng)險，因此必須建立一個(gè)綜合的管理體系，這個(gè)體系既需要頂層設計也需要口腔醫師的理解和執行。

　　綜合齲病管理體系的建立需要遵循4P結合原則，即促進(jìn)(Promotion)、風(fēng)險預測(Prediction)、預防措施(Prevention)、個(gè)性化處理(Personalization)。4P原則不是一種技術(shù)，而是疾病管理的理念。

　　健康促進(jìn)和健康教育每位口腔醫師都應該有健康促進(jìn)的理念，具體做法包括①全面理解齲病機制;②區分布置各種文宣資料;③充分利用椅旁教育。

　　利用椅旁進(jìn)行口腔科保健指導，時(shí)機最恰當，效果最好，因此，醫師需要擔負治療與健康教育的雙重職責。

　　術(shù)前疾病預測與風(fēng)險評估口腔醫師在治療前需要對所有口腔治療進(jìn)行齲病風(fēng)險評估。齲病的風(fēng)險因素包括①菌斑滯留;②牙發(fā)育不良;③唾液量改變;④糖消耗不當;⑤無(wú)氟的接觸;⑥以往患齲經(jīng)歷;⑦口腔內的治療裝置等。

　　預防措施應將齲病防控措施納入所有口腔治療計劃與措施中。佩戴牙科治療裝置時(shí)的齲病預防考慮包括：①材料的考慮;②減少菌斑滯留;③拋光暴露的表面;④加強局部用氟。佩戴可摘局部義齒時(shí)要考慮易患齲的區域，如與活動(dòng)義齒或卡環(huán)接觸的牙面等。對于固定義齒則要考慮牙冠邊緣的適應性，含氟粘接劑、玻璃離子粘接劑的早期發(fā)現與處理等。佩戴正畸裝置也會(huì )增加患齲風(fēng)險，因此需要考慮①改進(jìn)材料和技術(shù);②有效清潔;③局部用氟;④密切觀(guān)察。

　　個(gè)性化處理對齲病的綜合管理還要求制定針對每個(gè)個(gè)體的具體方案。包括告知患者、指導患者的自我防護，復診時(shí)檢查患者的依從性等。

　　此外，在技術(shù)層面，實(shí)施合格的牙體修復也非常關(guān)鍵，治療時(shí)要做好以下這些環(huán)節：①正確辨認齲損組織;②減少邊緣滲漏;③獲得良好的鄰面接觸;④獲得光滑的表面;⑤封閉點(diǎn)隙窩溝;⑥常規用局部涂氟等。

　　結語(yǔ)

　　相信每一位口腔臨床醫師都是以助人的愿望開(kāi)始口腔診療并為此而不斷付出。但有時(shí)，繼發(fā)的齲病和牙周病會(huì )使口腔醫師所有的努力毀于一旦，因此，希望口腔醫師把齲病的臨床防控放在首要的位置，牢牢掌握齲病綜合防控要點(diǎn)，包括①術(shù)前危險因素分析評估;②椅旁教育指導;③治療中防控措施;④合格的牙體修復;⑤患者個(gè)人口腔清潔的依從性和有效性;⑥局部用氟;⑦定期檢查與改進(jìn)。