我在多年的教學(xué)過(guò)程中發(fā)現一種現象，學(xué)生、進(jìn)修生以及年輕醫師更多地關(guān)注和重視新技術(shù)、新療法的學(xué)習和應用，而臨床上更為重要的是對疾病的診斷。沒(méi)有正確的診斷就談不上正確的治療，如果診斷不正確，再好的治療技術(shù)也不能解決患者的病痛，甚至還可能給患者帶來(lái)不必要的損傷。
牙髓炎的臨床表現
炎癥以血管擴張、充血、組織水腫、白細胞滲出和炎癥因子釋放為組織學(xué)表現，臨床上則表現為紅、腫、熱、痛和功能障礙。牙髓作為一種疏松結締組織，發(fā)生炎癥時(shí)與其他軟組織的炎癥過(guò)程有著(zhù)組織學(xué)上的共性，但因牙髓所處的解剖結構特殊（圖1），被包繞在一個(gè)四壁堅硬的“房子”里，血管和神經(jīng)僅從狹窄的根尖孔進(jìn)出，且血管為終末分支，缺少側支循環(huán)。所以，一旦牙髓發(fā)生炎癥，雖然其組織學(xué)的表現沒(méi)有特殊性，但臨床表現卻另有特點(diǎn)：牙體硬組織表現不出紅、腫和熱，患牙的癥狀只有“痛”。自發(fā)痛、陣發(fā)痛、放散痛和冷熱痛均是急性牙髓炎的典型的癥狀。此外，牙髓炎患牙的疼痛具有牽涉性，患者常指認不清病源牙，給醫師的臨床診斷工作帶來(lái)較大挑戰。
牙髓炎的臨床診斷
診斷“三部曲”
牙髓炎臨床診斷的經(jīng)典方法為“三部曲”：第一，鑒別疼痛來(lái)源，獲取初步印象；第二，排查病因，尋找可疑患牙；第三，進(jìn)行牙髓診斷試驗，定位患牙。應用“三部曲”可對大多數牙髓炎患牙做出明確診斷，但牙髓炎，尤其是急性牙髓炎的疼痛來(lái)源和患牙定位往往不明確，給臨床診斷工作帶來(lái)一定困難。因此，牙髓炎診斷的關(guān)鍵也是明確疼痛來(lái)源和進(jìn)行患牙定位。
第一步鑒別疼痛來(lái)源
牙齒疼痛來(lái)源可分為牙源性和系統源性?xún)煞N。臨床醫師可以通過(guò)詳細詢(xún)問(wèn)“疼痛”的信息來(lái)進(jìn)行初步判斷，這些信息包括：疼痛的部位（定位或放散），疼痛的性質(zhì)（銳痛、鈍痛、隱痛、跳痛、燒灼痛、腫痛），疼痛的嚴重程度（輕、中、重），疼痛的時(shí)間以及誘發(fā)、加重或緩解疼痛的因素等。通過(guò)問(wèn)診得到的初步印象可以指導臨床醫師有針對性地查找病因及患牙。
第二步查找病因
牙髓炎的病因查找應從最常見(jiàn)引發(fā)牙髓炎的疾病入手，首先，應排查齲齒，要注意檢查隱蔽牙面有無(wú)近髓或及髓深洞，如果痛側有多個(gè)齲齒，離髓腔近或者有叩痛的牙齒最為可疑；其次，應注意檢查非齲硬組織疾患和有深牙周袋的患牙；再者，要注意既往或現行是否有過(guò)牙科治療（拔牙、修復、正畸等）的患牙；最后，要特別注意患者所指認牙的對頜有無(wú)可疑患牙。
第三步牙髓診斷試驗
牙髓診斷試驗包括溫度試驗（冷測、熱測）和電試驗。通過(guò)比較可疑牙與正常對照牙對牙髓診斷試驗的反應異同來(lái)判斷患牙的牙髓狀態(tài)。牙髓發(fā)生炎癥或壞死的牙齒多呈異常反應。
正常牙髓對溫度的耐受范圍在10~60℃之間，目前臨床上提供的冷測刺激源有三用槍噴水或吹氣、冰棒、化學(xué)制冷劑，熱刺激源有熱牙膠、滴加熱水或干橡皮輪打磨（圖2）。測試時(shí)，提供的溫度越遠離牙髓耐受的區域，獲得的結果越明確，也就越利于診斷。
冷測是目前臨床最常用的方法，其方便、安全、有效，由圖2可以看出，用低于-18℃的化學(xué)制冷劑進(jìn)行測試，最為遠離牙髓耐受域，其結果也最為可靠，該測試可反映牙髓病變各階段出現的不同異常反應，提示牙髓處于炎癥或部分壞死狀態(tài)。熱測試驗的溫度不易控制，結果變異較大，操作過(guò)程中還易造成組織損傷，且牙髓對熱刺激的異常反應與牙髓組織學(xué)表現并無(wú)關(guān)聯(lián)。電測結果反映的只是牙髓組織的死活，有反應時(shí)提示牙髓有活力，無(wú)反應時(shí)則強烈提示牙髓已經(jīng)壞死，但須注意的是電測儀顯示的數值大小不表示牙髓炎癥的病理階段和狀態(tài)。
臨床測試時(shí)還會(huì )出現一些假陰性或假陽(yáng)性結果。假陰性結果即測試活髓牙未出現反應，多數發(fā)生在牙根未
發(fā)育完全、外傷或正畸移動(dòng)牙；假陽(yáng)性結果為測試死髓牙反而出現反應，原因可能為牙髓部分液化性壞死、多根牙、金屬修復體與牙周組織接觸、隔濕不充分或患者
焦慮所致不適感。
另外，須特別注意的是：冷、熱、電刺激是直接作用于牙髓神經(jīng)末梢的，患牙的反應僅提示牙髓神經(jīng)纖維的功能強度，不能提供牙髓血流的信息，即不反映牙髓的生活狀態(tài)。能夠反映牙髓組織血流狀況的測試手段有：牙冠表面溫度測試（熱電偶、紅外線(xiàn)
溫度計、微型溫度計、熱敏電阻）、血細胞運動(dòng)探測（激光多普勒血流測定儀）以及血氧飽和度檢查（脈搏血氧儀）等，上述測試手段被統稱(chēng)為生理指征診斷試驗。目前，相關(guān)儀器尚處于研發(fā)階段，均未在臨床上應用。因此，上述牙髓溫度測驗和電測驗不宜稱(chēng)作“牙髓活力試驗”，更為確切地應稱(chēng)為“牙髓診斷試驗”。
牙髓診斷試驗測試頭放置的位置各有利弊：切端神經(jīng)最密集，反應最靈敏，但牙體組織多有破壞，表面不完整；頸1/3牙體硬組織薄，刺激易于傳到牙髓，但測試時(shí)易碰到牙周組織，反應閾值高；冠中1/3處牙體硬組織完整但組織較厚。臨床的工作原則是：測試頭放置的位置應有完整的釉質(zhì)表面，測試牙與對照牙的位置須保持一致。
牙痛的鑒別診斷意識和思路
牙髓炎的牽涉痛
牙齒疼痛是口腔疾病最常見(jiàn)的癥狀之一。臨床上牙髓炎的劇烈自發(fā)性放散痛、不能定位的牽涉痛表現易與系統性疾病引起的疼痛（尤其是牙齒疼痛）相混淆，導致誤診誤治。牙髓炎的牽涉痛多數發(fā)生在后牙，牽涉部位只在單側，不跨過(guò)中線(xiàn)?？赡軤可娴降牟课挥朽徰?、對頜牙，主要分布于三叉神經(jīng)支配的區域，包括顱、頜、面、頸部。上頜后牙最常見(jiàn)的牽涉部位是顴部和顳部，下頜后牙多牽涉到鎖骨、耳部和枕部。
牙髓炎的牽涉痛不發(fā)生于前牙、牙髓治療中或治療后的患牙以及牙周炎、有竇道的患牙。牙髓炎牽涉痛的范圍與患牙的區段關(guān)系可以提示醫師重點(diǎn)檢查的范圍。
可引起牙、口腔、顱頜面部疼痛的系統性疾病
除了牙髓疾病可以表現為牙齒疼痛外，還有可能表現為牙齒疼痛的疾病有：牙列局部疾?。ɡ缂毙札l乳頭炎、干槽癥等）；顱內外病變（例如涎腺病變、耳部炎癥、鼻竇病變、顳下頜關(guān)節疾病、口腔頜面部腫瘤、軟組織慢性疼痛、灼痛、肌肉痛、血腫、水腫等）；遠隔病灶的牽涉痛（例如心絞痛、心梗、甲狀腺炎、頸動(dòng)脈病變、頸椎病變等）；神經(jīng)性疼痛（發(fā)作性神經(jīng)痛有三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、Eagle綜合征，持續性神經(jīng)痛有皰疹后神經(jīng)痛、創(chuàng )傷后神經(jīng)痛）；神經(jīng)血管痛（例如偏頭痛、叢集性頭痛、高血壓）；非典型性面痛（非典型性牙痛、灼口綜合征）；孟喬森綜合征等。
下面對幾種極易與牙髓炎相混淆并可能引發(fā)醫療糾紛的疾病進(jìn)行闡述，以引起臨床醫師的警惕。
叢集性頭痛又稱(chēng)蝶腭神經(jīng)痛，病因和發(fā)病機制尚不明確，與頸部血管對組織胺超敏反應有關(guān)，也稱(chēng)組織胺性頭痛、巖神經(jīng)痛。臨床特點(diǎn)為反復密集性發(fā)作的疼痛，患者描述為“爆炸樣”，疼痛劇烈、持續，有搏動(dòng)感或燒灼感。疼痛部位可在一側眶下區、眼旁或眼后，可放散至前額、顳部和上頜骨，也會(huì )涉及到上頜牙齒，易與上頜尖牙或前磨牙的牙源性疼痛相混淆，很少牽涉到下頜或頸部?；颊呖砂橛谢紓缺侨?、流涕、流淚、臉紅、頰腫、結膜充血，前額和面部出汗、上眼瞼下垂和瞳孔縮小等交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)癥狀。發(fā)作期間，患者常因疼痛劇烈難忍而坐臥不安、反復踱步，也常表現為焦慮或抑郁。疼痛可被煙、光、味等刺激激發(fā)，也可因緊張、飲酒、服用硝酸甘油而誘發(fā)，亦有人認為與缺氧有關(guān)，缺乏先兆癥狀。每次發(fā)作時(shí)間持續30分鐘至2~3小時(shí)，每天發(fā)作2~8次。男性發(fā)病比女性高6~8倍，多見(jiàn)于35~50歲吸煙者。疼痛發(fā)作時(shí)用鎮痛安定類(lèi)
藥物效果不佳，吸氧15分鐘以上可消除疼痛，神經(jīng)阻滯治療也有明顯效果。
非典型性面痛是一種非器質(zhì)性疾病，當患者頜面部出現超過(guò)6個(gè)月的持續性疼痛，且定位差、癥狀表述不清，解剖分布不明確，又查不出器質(zhì)性病變，各種治療無(wú)效，臨床上不能確診時(shí)，可能被診斷為非典型性面痛。發(fā)生于口腔的非典型性面痛主要有非典型性牙痛和灼口綜合征兩種。①非典型性牙痛的發(fā)病機制尚不清楚，40歲左右的女性略多于成年男性。美國有調查顯示，3%~6%經(jīng)牙髓治療的患者，可能出現非典型性牙痛。83%的非典型性牙痛患者認為首次疼痛由侵入性牙科治療引發(fā)。疼痛性質(zhì)似神經(jīng)痛，患者常能明確指出“引起疼痛”的某顆或某幾顆牙，但臨床和X線(xiàn)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，不受溫度刺激影響。摘除“病源牙”牙髓，甚至拔出“病源牙”疼痛仍持續，因此又稱(chēng)為“幻想性牙痛”。②灼口綜合征，臨床表現為口腔持續燒灼樣疼痛，程度與牙痛相似。無(wú)冷熱痛，傍晚疼痛最嚴重，隨時(shí)間加劇，伴口干、味覺(jué)異常、頭痛和
睡眠障礙。常發(fā)生于舌尖、舌緣、上腭和牙齦等部位，口腔黏膜正常，無(wú)器質(zhì)性病變，多見(jiàn)于絕經(jīng)前后女性。
心絞痛是一種器質(zhì)性疾病，關(guān)乎患者性命，需特別重視。18%的心絞痛患者疼痛會(huì )牽涉至左側下頜，出現后牙區牙髓炎樣疼痛。有時(shí)可出現下頜骨體部疼痛，受患者運動(dòng)和情緒影響。對于這樣的患者，醫師在查不到牙體、牙周疾病的情況下，應詳細了解患者的身體情況和既往病史，須注意與心臟病有關(guān)的危險因素（吸煙、肥胖、缺乏鍛煉等）。醫師在排除牙齒本身疾病后，應對心絞痛的牽涉癥狀有所警惕，及時(shí)將患者轉診至內科進(jìn)行詳細檢查和診斷，以免延誤病情。
帶狀皰疹或皰疹后神經(jīng)痛當皰疹病毒感染三叉神經(jīng)第二支或第三支時(shí)，疼痛癥狀與牙髓炎痛極其相似。對于尚未出現皮膚病損，處于感染潛伏期的患者，很難作出鑒別診斷，但一旦出現皮膚皰疹，則診斷較為容易。如果皰疹消退后，疼痛不緩解或者1~2個(gè)月后再度出現疼痛即為皰疹后神經(jīng)痛。有些患者在皰疹急性發(fā)作消退后疼痛癥狀不緩解或于1~2個(gè)月后再度出現，因此又稱(chēng)為皰疹后神經(jīng)痛。結合帶狀皰疹急性發(fā)作病史和患區遺留的瘢痕不難作出皰疹后神經(jīng)痛的診斷。
Eagle綜合征常見(jiàn)于青壯年，患者在吞咽、轉頭、張大嘴時(shí)出現中重度疼痛、吞咽困難，同時(shí)伴有耳痛、眩暈性頭痛，這主要是因為莖突舌骨韌帶鈣化導致下頜運動(dòng)障礙所致。以手指捫壓患側扁桃體隱窩時(shí)，患者可出現典型疼痛。
孟喬森綜合征是一種心理疾病?；颊呖偸瞧谂谓邮懿槐匾尼t藥措施，部分患者有藥物依賴(lài)的傾向?；颊邥?huì )詳細學(xué)習教科書(shū)，就診時(shí)模擬疾病表現，以尋求盡可能多的醫藥治療。
非典型性牙痛目前尚無(wú)明確、特異性的診斷指標，口腔醫師能做的是排除牙及鄰近結構的病變，但尚無(wú)有效的治療方法?；颊叱３］氜D于各家醫院就診，但對診治結果難以接受，往往認為疼痛是由于既往診斷缺陷和治療不完善造成的，會(huì )堅持要求摘除牙髓做根管治療，甚至要求拔除患牙。在這種情況下，非常容易發(fā)生進(jìn)一步的過(guò)度侵入性治療，其結果可能造成患者更大的損害和痛苦。因此，面對非典型性牙痛患者，醫師除了正確的判斷、排除患牙之外，所能做的工作就是耐心地告知和解釋。
小結
面對牙痛患者，建立正確的診斷和鑒別診斷思路是每一位醫師從事臨床工作的必備技能。判斷疼痛來(lái)源是正確診斷的前提；強化查尋病源牙和牙髓源病因的意識是診斷牙髓炎的關(guān)鍵；牙髓溫度試驗是定位患牙的有效手段。臨床上應按照疼痛癥狀及疾病的發(fā)病率高低逐一排除可疑疾病，從最常見(jiàn)疾病和可疑患牙入手，逐漸擴大范圍，最后考慮罕見(jiàn)、遠隔器官病癥。
對于牙髓源性疼痛，要特別注意病因隱蔽及存在多顆患牙的情況。溫度試驗有助于準確定位患牙，但要正確應用。
非牙髓源性引起的牙齒疼痛在臨床上并不多見(jiàn)，但一旦發(fā)生，有時(shí)難與牙髓炎疼痛鑒別。非牙髓源性牙痛在臨床上不能查出引發(fā)牙髓炎的病因，患者指認的痛牙對牙髓診斷測驗的反應也為正常，即便摘除牙髓后疼痛仍不能消除。臨床醫師應抓住這些特點(diǎn)來(lái)仔細分析疼痛發(fā)生的細節、全面對“痛牙”進(jìn)行的檢查，結合牙髓診斷試驗結果及局部麻醉的效果予以鑒別和排除。
口腔科醫師只有認識并重視非牙髓源性疼痛的疾病，建立鑒別診斷的意識和思路，方可最大限度地減少誤診和誤治。同時(shí)，對于非典型性牙痛患者，口腔科醫師應慎重“帶帽”，仔細排查口腔疾病，避免陷入診斷誤區。對于來(lái)源不明的牙痛，“試驗性治療”不可取。牙髓治療必須在明確診斷后施行，避免誤診誤治或不診亂治。此時(shí)，應給予患者明智的診治建議，甚至可采取“等等看”的策略，如為牙髓炎，隨著(zhù)時(shí)間推移，牙髓壞死范圍擴大，牙痛癥狀逐漸局限，診斷會(huì )漸漸明晰。必要時(shí)轉診內科、疼痛科等，請相關(guān)專(zhuān)家處理。
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