醫學(xué)臨床學(xué)科都是在實(shí)踐中總結，并在總結中不斷發(fā)展的，牙體牙髓科也不例外。雖然我國根管治療的技術(shù)水平已和國際接軌，但治療的成功率并沒(méi)有提高，患者牙齒折裂和疼痛等問(wèn)題仍沒(méi)有得到解決。因此，年輕醫師在追求技術(shù)規范的同時(shí)還要注重經(jīng)驗的積累。本期南方醫科大學(xué)附屬口腔醫院吳補領(lǐng)教授將結合自己豐富的臨床經(jīng)驗為大家講述根管治療過(guò)程中疼痛的原因分析及解決辦法。
牙髓疼痛特點(diǎn)
牙髓的生理學(xué)特點(diǎn)
牙髓組織結構非常特殊，被無(wú)讓性的牙本質(zhì)包圍，基質(zhì)富含纖維且具有粘性，無(wú)有效的側支循環(huán)，這些特點(diǎn)使牙髓的損傷一般都難以恢復，且易產(chǎn)生疼痛。而且牙髓內神經(jīng)末梢只有痛覺(jué)感受器而沒(méi)有壓力和本體感受器，因此牙髓疼痛往往定位不清楚。牙髓中包含Aδ和C兩種神經(jīng)纖維。Aδ纖維分布在牙髓牙本質(zhì)交界區，刺激閾值較低，疼痛特征為尖銳疼痛，與牙本質(zhì)敏感有關(guān)；C纖維遍布整個(gè)牙髓，刺激閾較高，疼痛特征為燒灼樣劇痛，與牙髓炎疼痛相關(guān)(表)。
表Aδ纖維和C纖維神經(jīng)對比
臨床上，根管治療中出現的疼痛主要與C纖維有關(guān)，疼痛的原因主要有①炎癥時(shí)，髓腔內組織壓力升高，C纖維對壓力敏感而產(chǎn)生疼痛；②組織胺、緩激肽、5-羥色胺、前列腺素等炎癥介質(zhì)直接作用于神經(jīng)末梢，使疼痛感受器對環(huán)境變化的刺激更加敏感。
根管治療中疼痛的原因
根管治療中出現疼痛的原因非常多，包括①炎癥時(shí)髓腔內組織壓力增高；②去腐不徹底等引起的殘余感染刺激；③手術(shù)損傷刺激；④殘髓炎；⑤引流不暢；⑥隱裂、根折裂；⑦咬合問(wèn)題；⑧神經(jīng)心理問(wèn)題。
據文獻報道，根管治療術(shù)后3%~5%的病例會(huì )出現疼痛。如果醫師技術(shù)不熟練，則術(shù)后出現疼痛反應的比例更大?；颊叩哪挲g、性別不同，發(fā)生疼痛亦有差別。根尖周的情況也對根管治療術(shù)后疼痛有一定影響，根尖周出現骨組織吸收的患者，術(shù)后疼痛的可能性更大。
另外，患牙的癥狀(患者是否為敏感體質(zhì))、患牙的位置以及治療的刺激都會(huì )影響術(shù)后疼痛的發(fā)生。
應對措施
失活牙髓封失活劑時(shí)出現疼痛
原因①失活劑的選擇，含砷劑的失活劑效果最好，但毒副作用也更大；②失活劑的刺激；③封藥的時(shí)機；④
藥物的劑量；⑤暫封壓力的影響。
應對措施①封藥前檢查開(kāi)髓孔。甲醛類(lèi)藥物效果有限，失活劑盡量放置靠近牙髓處，以便充分接觸牙髓。②若出血影響封藥，失活前可以先用丁香油棉球安撫。③不要在牙髓炎急性期封藥。④預備特殊洞型，保證密封性；暫封時(shí)不要將失活劑擠到其他部位。
去髓時(shí)出現疼痛
原因①失活不全。封藥時(shí)間
不夠、封藥位置不準確等都會(huì )影響藥效。②去髓時(shí)器械超出根尖孔。在臨床工作中，醫師要熟記牙齒的解剖知識，了解每顆牙齒的根管長(cháng)度，做到“心中有牙”。③髓腔側穿。④牙髓神經(jīng)中C纖維未完全壞死。
應對措施①準確測量根管工作長(cháng)度，去髓針不能超出根尖孔。②對于殘髓炎，可以采用髓腔內注射，注意針管要插進(jìn)根管(這時(shí)會(huì )感覺(jué)阻力很大，類(lèi)似在牙周韌帶進(jìn)行局部麻醉時(shí)的感覺(jué))。③排除側穿。出現側穿時(shí)要先行修復，再進(jìn)行下一步的操作。
根管預備時(shí)出現疼痛
原因①工作長(cháng)度沒(méi)有掌握，在操作過(guò)程中帶來(lái)疼痛。②沖洗藥物的選擇不恰當。雙氧水是最常見(jiàn)的沖洗劑，但是在沖洗時(shí)壓力不能太大，否則可能造成皮下氣腫。實(shí)際上，傳統的雙氧水和次氯酸鈉沖洗劑在微創(chuàng )治療中受到質(zhì)疑，乙二胺四乙酸(EDTA)類(lèi)藥物對牙本質(zhì)的腐蝕非常大，與根管折裂發(fā)生有一定關(guān)系。③并發(fā)牙周炎。有時(shí)患者的疼痛由于牙周組織引起，應予以排除。④
牙齒松動(dòng)。⑤根尖周炎處于急性期。
應對措施①?lài)栏癜凑展ぷ鏖L(cháng)度預備。有的醫師在技術(shù)熟練后，容易簡(jiǎn)化操作步驟，甚至出現精力分散、疲勞等情況，容易造成失誤。②在根尖周炎急性期(1~3天)緩解后再進(jìn)行預備。③對于牙周炎患者，在松牙固定后再行根管治療。④
過(guò)氧化氫類(lèi)藥物沖洗時(shí)力度要柔和。
根管消毒時(shí)的出現疼痛
原因①藥量過(guò)大。比如甲醛甲酚(FC)消毒時(shí)主要靠藥物揮發(fā)起作用，臨床醫師如果不了解藥物特點(diǎn)，封藥過(guò)多，很容易引起疼痛。②藥物過(guò)敏。如FC具有半抗原性，少數患者可能產(chǎn)生免疫反應。③根管預備過(guò)度，刺激、激惹根尖周組織，引起髓腔內壓增高。④殘髓炎。側支根管和遺漏根管中的殘余牙髓炎引起疼痛。
應對措施①封藥前安撫。對于一次性完成根管治療的病例，可以先用FC暫封一到兩個(gè)小時(shí)后再進(jìn)行充填。②選擇合適的根管消毒藥物，掌握用量。③邊預備邊沖洗，防止將感染物推到根尖外，引起根尖周炎。④延遲封藥，第一次根管預備后不封藥，方便引流。
根管內封藥后還可能反復疼痛的情況，原因可能有①特殊牙位的牙齒，根管系統出現變異。②殘髓炎。③厭氧菌引起的特殊感染。根管系統中的細菌非常復雜，但目前人們對這些細菌的認識有限，一些莢膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很難清除。
應對措施包括①熟悉特殊牙位牙齒的結構，盡可能去除主根管的感染；②加強側支根管的消毒、感染控制，利用超聲、激光、光動(dòng)力等先進(jìn)技術(shù)控制感染。
根管充填時(shí)出現疼痛
原因①由充填材料引起的脹痛；②糊劑和牙膠超充；③殘髓炎導致的冷熱刺激痛；④咬合過(guò)高。
應對措施①對于牙膠超充引起的疼痛，原則上應重新充填；②殘髓炎引起的疼痛需要觀(guān)察，1個(gè)月以上的疼痛需要重新治療；③及時(shí)調整咬合。
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