CR臨床觀(guān)察：雖然拔牙是口腔常規診療中非常重要的一個(gè)部分，但是大多數牙醫在口腔醫學(xué)院里受到很少相關(guān)的教育。許多因拔牙造成的問(wèn)題本可以減少。在拔牙的過(guò)程中骨槽的損傷是常見(jiàn)，這些問(wèn)題和微小的殘留骨塊會(huì )給拔牙區種植或美學(xué)修復帶來(lái)困難。在這篇報告中，CR的外科醫生、全科牙醫、以及評估人員會(huì )提供大量信息來(lái)幫助你減少拔牙出現的問(wèn)題。

　　在過(guò)去，醫生在拔除困難時(shí)，特別是后牙，為了方便會(huì )常規性去骨，許多牙醫在拔牙上花費過(guò)多時(shí)間，但現在不同了。

　　●植入種植體時(shí)需要保留甚至增加骨量。

　　●對固定橋的橋體部分的美學(xué)效果，有了更高的要求。

　　●新的儀器和設備使得拔牙更加簡(jiǎn)便、快速以及創(chuàng )傷性更小。

　　●一些院校、培訓機構、口腔外科或牙周專(zhuān)科醫師已經(jīng)開(kāi)展這些新技術(shù)的培訓。

　　●這篇報告給出的觀(guān)點(diǎn)代表了當前的“技術(shù)的最新發(fā)展。”

　　拔牙前評估

　　●病史

　　-抵抗力低下的健康狀況：高血壓，糖尿病，過(guò)去有過(guò)心肌梗衰等問(wèn)題。

　　-心臟問(wèn)題：在一些罕見(jiàn)的情況下，患者焦慮且心臟衰弱，我們必須用更迅速以及有創(chuàng )的方法（皮瓣，去頰側骨板，以后再用牙槽窩移植片）來(lái)替代保守性治療。

　　-藥物問(wèn)題：過(guò)敏史，抗凝藥物（包括阿司匹林和非類(lèi)固醇藥物）等。

　　●影像學(xué)檢查的要點(diǎn)

　　-包括根尖：注意根尖的形狀（喇叭口、彎曲、融合、球形），有些情況需要牙根縱切。

　　-找出牙根附近重要組織的影像：牙周膜（PDL）的缺口、上頜竇、血管神經(jīng)、高密度骨質(zhì)區域。根內是否含有根管？（觀(guān)察比較難因為根管易碎或與骨長(cháng)合）

　　●臨床觀(guān)察

　　-相鄰的外生骨疣（限制骨擴張），重度磨耗（牙周韌帶較粗壯）。

　　新的更有效的拔牙工具舉例

　　分離牙周膜以及擴大牙槽窩的工具（附品牌）：

　　1.微創(chuàng )拔牙刀（DirectaDental）：手術(shù)刀般薄、牙挺形狀的工具，可以垂直的貼著(zhù)牙根切斷其周?chē)难乐苣ろg帶。新概念產(chǎn)品，在拔牙術(shù)中非常受青睞。

　　-由于存在折斷的可能性，不可以作為牙挺使用

　　-有兩種形狀，直的（前牙）和彎的（后牙）

　　-垂直適當用力，使用“扭動(dòng)和推力”

　　-鍍鈦的款式相對不那么鋒利

　　2.刮匙（Schumacher）或者類(lèi)似的產(chǎn)品（比如Hu-Friedy的微創(chuàng )拔牙刀工具盒）：金屬盒子里面有7～8把類(lèi)似拔牙刀一樣的器械，通常包括直的和彎的還有一些其它角度的。手柄雖然很輕，但是操作性能很好，而且也適用于敲入牙周膜。通常包含一個(gè)“尖頭”或者“鏟形”牙挺。

　　3.可環(huán)切根周韌帶的牙周韌帶切斷器薄刀片：A）雙頭手持牙周韌帶切斷器（PremierDental），B）直牙周韌帶切斷器（G.Hartzell）可手持，可用槌敲擊，C）Piezotome超聲骨刀（Acteon）壓電超聲裝置，D）Powertome刀片（WestportMedical）利用氣動(dòng)力(有啪嗒啪嗒輕輕敲擊的聲音)穿透牙周膜到根尖。

　　4.牙周韌帶切斷器車(chē)針（Brasseler）：材質(zhì)是700或者701碳化物或者同樣薄的金剛石，最大直徑（靠近柄部）為1mm。

　　-盡量削磨牙根而不是牙槽骨。

　　-與后排氣高速手機或者是椅旁直機（避免空氣栓塞）配合使用，因為在轉速高達1000rpm的情況下，無(wú)論是牙根還是牙槽骨都非常容易被切削（無(wú)菌生理鹽水沖洗是非常有必要的）。

　　-因為車(chē)針?lè )浅＜?，使用時(shí)必須小心，否則容易折斷。

　　5.“根尖”鉗（Schumacher）：150鉗與151鉗相比，彎曲度下降、更薄，并且呈錐形，允許鉗子(在牙槽窩)放置的更深，這樣可以避免牙根折斷。

　　臨床提示

　　●當你覺(jué)得病例情況超出了自己的能力時(shí)，轉診到專(zhuān)科醫生處。

　　●拔牙

　　-首先，分離附在牙根的牙齦纖維，為鉗的穿刺騰出空間。

　　-脫位：伸展和削弱牙周韌帶纖維，將另一只手的手指放在鄰牙上，以確保它們不會(huì )被拔牙的壓力撬動(dòng)。

　　-施以持續的壓力（每次8～10秒），動(dòng)作要穩固和慎重。

　　-避免用力過(guò)大。

　　-輕輕的擴張牙槽骨。

　　-根據需要切開(kāi)分根。

　　-盡量在分根或處理牙根/根尖之前脫位。

　　●花的時(shí)間不要太長(cháng)了。很多牙齒1～2分鐘就可以拔掉。就算拔比較難拔的牙齒，只要使用正確的工具和方法，15分鐘通常也是足夠了。有足夠的選擇方案使你可以有條不紊按部就班及時(shí)拔除牙齒?？蓞⒖?a >www.CliniciansReport.org的文章“ExtractionTipsandAlgorithm”。

　　●參加一些課程，提高你的外科專(zhuān)業(yè)知識。

　　●如果牙根是球根狀或弧形的，盡早分根。

　　●使用700或701牙周韌帶切斷器車(chē)針環(huán)切牙根。

　　●如果需要的話(huà)，脫位前，用Hedstrom銼（H銼）和牙線(xiàn)插入根管，在上頜竇內分根。

　　CR結論：

　　對于拔除復雜牙而言，去除頰側骨板確實(shí)會(huì )很快，但是除非即刻植入骨粉，否則會(huì )破壞牙槽骨的外形（參考2010年5月的CR報告）。建議牙醫通過(guò)課程來(lái)掌握牙齒拔除的最新的儀器和技術(shù)，采用更保守和微創(chuàng )的方法而不是去骨。