作者：于曉婧，高聰，付兆臣，哈爾濱醫科大學(xué)附屬第二醫院口腔頜面外科

臨床上較為常見(jiàn)的口腔頜面外科囊性病變主要為兩類(lèi)：頜骨囊腫和軟組織囊腫，牙源性囊腫是頜骨囊腫中的一類(lèi)。其發(fā)病原因是由于在牙發(fā)育時(shí)期頜骨殘留上皮在某種特定環(huán)境下生成一種含有液體的囊性腫物，頜骨囊腫患者早期并無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，多數患者就診時(shí)囊腔已經(jīng)變大，頜骨破壞非常嚴重，且患者也容易出現病變區域牙齒松動(dòng)、移位表現。

傳統治療頜骨囊性病變的方法主要是刮除術(shù)，容易導致感染、頜骨骨折、神經(jīng)損傷、術(shù)后復發(fā)等，對于大型頜骨囊性病變，常進(jìn)行截骨術(shù)以降低術(shù)后復發(fā)率，但截骨術(shù)創(chuàng )傷巨大，易引起咬合功能差、病理性骨折、面部畸形等問(wèn)題，后期常需行頜骨重建修復，對青少年頜骨的發(fā)育及美觀(guān)影響較大。

隨著(zhù)對囊性病變發(fā)生機制的認識越來(lái)越深入，眾多學(xué)者主張采用開(kāi)窗減壓術(shù)（fenestration），通過(guò)開(kāi)窗，釋放囊腔內壓力，此時(shí)成骨細胞活躍，促進(jìn)骨質(zhì)修復，隨著(zhù)骨質(zhì)增生囊腔逐漸縮小，開(kāi)窗減壓手術(shù)對患者造成的創(chuàng )傷較小，能夠減少對組織的損害，盡可能的保留患者頜骨的形態(tài)和完整性，手術(shù)操作也相對簡(jiǎn)單。如今，有關(guān)采用開(kāi)窗減壓術(shù)治療頜骨大型囊性病變已有較多的報導，也取得了較為理想的療效。

1.開(kāi)窗減壓機理

大量研究發(fā)現，造成頜骨囊性病變增大主要有3方面因素：①囊壁的上皮增生液化導致囊腔內流體靜力壓增高，促使囊壁病變向外周膨脹性生長(cháng)；②囊腔內壓力增高所產(chǎn)生的正電荷誘導破骨細胞活躍；③囊內某些物質(zhì)（白細胞介素－1、前列腺素、脂類(lèi)、酶類(lèi)等）參與鄰近骨的吸收。在這些綜合作用下，囊腔逐漸增大。

開(kāi)窗減壓術(shù)已被廣大口腔頜面外科臨床工作者作為治療大型頜骨囊性病變的首選方法，其作用的主要原理：開(kāi)窗后囊腔與口腔相通，使囊液得以持續開(kāi)放引流，解除囊腔內的高滲透壓和流體靜脈壓；根據正畸壓電效應，囊內壓力降低形成負電位，負電壓對成骨細胞有積極作用，成骨細胞活躍生成修復性新骨，囊壁纖維結締組織呈向心性收縮，囊壁產(chǎn)生牽引力加快成骨，一些促骨形成相關(guān)因子如降鈣素、骨鈣素等對頜骨形態(tài)改建起重要作用，綜合作用下，囊腔逐漸縮小，頜骨外形也得以恢復。另一方面，壓力機制作用后，囊性病變的微環(huán)境也發(fā)生改變，如開(kāi)窗后角化囊腫囊壁常增厚，其鱗狀上皮由不全角化及正角化轉變?yōu)榉墙腔毎?，改變了囊壁細胞的生物學(xué)行為，從而降低了頜骨囊性病變的骨浸潤性。

隨著(zhù)對發(fā)生機制的深入研究，囊性病變的開(kāi)窗減壓術(shù)（fenestration）在臨床得以推廣。頜骨囊性病變的袋形術(shù)（marsupialization）或減壓術(shù)（decompression）最早由Partsch（1892）在德文文獻中介紹，因此亦稱(chēng)PartschI式手術(shù)，應用開(kāi)窗減壓術(shù)（fenestration）治療頜骨巨大囊性病變最早由美國醫生WineWM報導，1990年我國廖小宜首次采用開(kāi)窗減壓術(shù)治療頜骨囊性病變，療效顯著(zhù)。

隨著(zhù)科技發(fā)展，超聲骨刀和鼻內鏡也廣泛應用于頜骨囊腫囊性病變的治療，超聲骨刀能觀(guān)察出肉眼無(wú)法察覺(jué)的變化，從不同角度進(jìn)行操作，已取得較滿(mǎn)意的臨床效果。開(kāi)窗減壓術(shù)是在囊性病變的表面開(kāi)窗，開(kāi)窗口的大小根據囊腫的部位及大小而定，局部打開(kāi)骨質(zhì)及囊壁，使囊腔內壓力得以釋放，內外壓保持平衡，進(jìn)而改變了囊腫生長(cháng)環(huán)境，此時(shí)囊壁骨吸收因素減小，成骨細胞活躍，骨質(zhì)開(kāi)始重建，使囊腫不斷縮小。

2.開(kāi)窗減壓術(shù)治療方法

2.1單純開(kāi)窗

大多可在局麻下行開(kāi)窗手術(shù)，對于大部分的囊性病變口內切口固然是首選，但對于位于下頜角及穿破骨壁達皮下的囊性病變，更宜首選口外切口，切口沿下頜下緣1.5～2.0cm做切口，口內開(kāi)窗部位通常選擇在囊壁骨質(zhì)薄弱區，尤其是有乒乓球感的部位，切口長(cháng)度一般為2.0～3.0cm，通過(guò)翻瓣、開(kāi)窗、刮除囊壁組織，切取小塊囊壁組織送病理檢查，以明確診斷，充分引流出囊液，手術(shù)中注意囊腫是否有房間隔，對于多房型病例應破壞房間隔使之成為單囊型，以利囊液內容物沖洗引流，這是降低囊腫性病變復發(fā)的重要一步。

充分止血后，用3%雙氧水和生理鹽水反復沖洗囊腔，將開(kāi)窗處口腔黏膜組織與囊壁組織進(jìn)行對位縫合，保證囊腔和口腔呈相通狀態(tài)，凡士林碘仿紗條填塞引流，充分利用碘仿的殺菌和凡士林的浸潤作用，注意紗條松散填塞，術(shù)后一周復診，去除紗條，反復沖洗囊腔，始終保持開(kāi)窗口引流通暢。

2.2開(kāi)窗加囊腫塞

使用單純開(kāi)窗的方法，雖保證了囊腔的開(kāi)放狀態(tài)，但碘仿紗條異位及食物滯留等不確定因素，加大了術(shù)后感染的風(fēng)險，可能導致囊性病變引流終止。越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始思考采用囊腫塞（cystplug）來(lái)解決這一問(wèn)題。使用囊腫塞覆蓋開(kāi)窗口可防止食物殘渣進(jìn)入囊腔造成感染，同時(shí)充分暴露囊腔，防止開(kāi)窗口過(guò)早愈合，以持續引流囊液，對患者術(shù)后良好恢復意義重大。手術(shù)方法與上述基本相同，術(shù)后用囊腫塞維持開(kāi)窗口不閉合，確保引流通暢，術(shù)后定期觀(guān)察患者不同時(shí)期的CT片，隨訪(fǎng)1～2年，觀(guān)察囊腔縮小情況。大量臨床經(jīng)驗證實(shí)棄用囊腫塞的病人術(shù)后易起開(kāi)窗口閉合，導致囊腫復發(fā)。

2.2.1傳統囊腫塞的制作

口腔環(huán)境錯綜復雜，保持囊腔的清潔尤其重要，對于位于牙列區的囊性病變，可以在囊腫口鄰近的健康牙齒的唇頰側上放兩個(gè)卡環(huán)，要求基托與開(kāi)窗口密合并深入開(kāi)口約5～10mm。對于牙列缺損者可結合可摘局部義齒制作，常規裝盒制作。對于位于牙列區的囊性病變，傳統的義齒式囊腫塞尚可以采用，但對于位于唇頰側非牙列區的囊性病變卻不再適用，加之囊腫塞多是自凝塑料制作，異味感強，質(zhì)地硬，患者舒適感不佳。

2.2.2改良囊腫塞的制作

鑒于傳統囊腫塞的這些缺陷，隨后一些學(xué)者對囊腫塞進(jìn)行一些其他有益嘗試，①GunraMN設計為將導管插入開(kāi)窗口，利用結扎鋼絲或縫線(xiàn)將其固定于鄰牙。該方法避免了自凝塑料帶來(lái)的的異味，但術(shù)后容易發(fā)生導管移位脫落，而且患者不易自行清洗及更換，這些都易造成創(chuàng )口感染；②RamseyWO等進(jìn)行改進(jìn)，設計鑄造引流管，它組織相容性好，患者舒適度高，且能長(cháng)期維持口徑不變，避免囊腫閉合，方便取戴及清洗，但其制作工藝相對復雜，且需根據囊腫縮小情況，制作多個(gè)型號；③超軟熱凝樹(shù)脂囊腫塞質(zhì)地柔軟，能根據患者口內囊腔深度及CBCT示囊腔成骨情況，用刀片適當削除囊腫塞，更改囊腫塞的大小，在使用中更加舒適，減輕患者佩戴過(guò)程中對口內黏膜及開(kāi)窗口的刺激，便于患者接受，能長(cháng)期佩戴。

2.3開(kāi)窗減壓聯(lián)合負壓吸引

開(kāi)窗減壓術(shù)雖有種種優(yōu)點(diǎn)，但其最大劣勢在于療程較長(cháng)，利用負壓吸引術(shù)（suctiondrainage）能更好促進(jìn)囊壁－骨界面新骨的形成及改建，加快新骨重建速度，進(jìn)而縮短療程。蔣自強等將減壓術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，對于一些有惡變傾向或是侵襲性較強的囊性病變，可采用負壓吸引術(shù)和刮治術(shù)相結合的方法治療。負壓吸引術(shù)是通過(guò)負壓形成裝置，增強開(kāi)窗后囊腔內所形成的負壓應力，從而加速囊壁－骨界面新骨的改建和形成，刺激成骨細胞活躍并增加促骨形成相關(guān)因子的活性，促進(jìn)囊腔周邊新骨恢復重建，從而縮短療程，增強療效。

負壓吸引裝置的制作：囊性病變開(kāi)窗后4～5天，使用印模材料（硅橡膠DMG德國）制取開(kāi)窗口的印模，并灌注模型，在鄰近基牙上彎制2～3個(gè)卡環(huán)做固位體，用丙烯酸塑料制作“中空導管式囊腫塞”，要求引流孔呈漏斗狀，引流管道經(jīng)引流孔直達囊腔內，注意與負壓引流尺寸相匹配，導管內徑一般約為6～8mm，熱牙膠封閉兩者間隙，末端連接負壓引流球，保持負壓6KPa左右，為提高患者佩戴負壓吸引裝置的舒適度，先將引流管與囊腫塞的中空引流管道進(jìn)行封閉連接，再戴入患者口內，患者體外連接引流管與注射器，這樣方便患者行囊腔內沖洗，再與負壓吸引球連接增強囊腔內負壓，進(jìn)行吸引功能。

2.4開(kāi)窗后的骨質(zhì)充填修復

對于某些頜骨囊性病變，如牙源性角化囊腫，由于其生物學(xué)行為的不確定性，具有潛在的侵襲性和浸潤性及復發(fā)率高的特點(diǎn)。雖然在一些研究中短期復診的囊腫患者并未出現復發(fā)，但長(cháng)期療效還有待臨床大量病例應用及進(jìn)一步研究。對于一些大型頜骨囊性病變，頜骨自身修復能力畢竟有限，且患者能否接受長(cháng)期的開(kāi)窗與復查，還尚有些制約因素。

一些學(xué)者提出了一期開(kāi)窗二期刮除術(shù)聯(lián)合骨充填修復，常規囊性病變刮除后多可采用自體骨、異體骨移植、生物材料等充填缺損骨腔。一些臨床研究發(fā)現，高純度硫酸鈣可用于囊腫術(shù)后充填，部分學(xué)者還發(fā)現選擇對革蘭陽(yáng)性菌殺傷力極強，且與其他抗生素無(wú)交叉耐藥的萬(wàn)古霉素作為緩釋抗生素，混入醫用硫酸鈣，術(shù)后感染發(fā)生率降低，成骨速度加快。但該方法可否大量臨床使用，還有待進(jìn)一步研究。

3.開(kāi)窗術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

頜骨囊性病變開(kāi)窗引流術(shù)的優(yōu)勢顯而易見(jiàn)，

①手術(shù)創(chuàng )傷小，風(fēng)險低，易于掌握，對于需要進(jìn)行二期刮除術(shù)者，經(jīng)過(guò)前期開(kāi)窗，囊腫縮小骨質(zhì)改建，多可在口內進(jìn)行刮除，術(shù)后療效號，患者易于接受。

②對于牙齒的保護明顯優(yōu)于傳統方法。牙源性頜骨囊腫好發(fā)于青壯年，開(kāi)窗減壓術(shù)明顯減少了對恒牙胚及年輕恒牙的刺激和損傷，有利于青少年頜骨發(fā)育。對頜骨囊性病變累及的松動(dòng)牙給予保留，能更有利于患者日后修復治療。

③囊性病變鄰近重要血管神經(jīng)時(shí)，傳統刮除術(shù)難免會(huì )損傷，而這種損傷多是不可復性的。對于囊性病變鄰近上頜竇腔、鼻腔、下牙槽神經(jīng)管等的患者，一次性囊腫刮除術(shù)易導致鄰近組織的破壞、咀嚼功能降低、牙列缺失、病理性骨折等問(wèn)題。而開(kāi)窗減壓術(shù)能最大程度保護囊腫周?chē)闹匾Y構。

④較大囊性病變開(kāi)窗后，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的修復，骨質(zhì)改建，囊腔逐漸縮小，避免形成死腔。

⑤開(kāi)窗術(shù)后，頜骨自我骨修復過(guò)程雖然緩慢，但愈合效果可觀(guān)，愈合后的頜骨體積和功能較正常頜骨沒(méi)有明顯的改變，尤其是下頜骨，其前后徑或上下徑均無(wú)明顯改變，承受外力的能力也不會(huì )下降，日后口頜系統不會(huì )產(chǎn)生功能性影響。

4.開(kāi)窗術(shù)的注意事項

開(kāi)窗減壓也并非適用于所有情況，在使用過(guò)程中也應注意適應證的把握，尤其適用于頜骨囊性病變較大者；囊性病變周?chē)兄匾窠?jīng)經(jīng)過(guò)者；囊性病變累及牙齒等情況。某些牙源性頜骨囊腫上皮細胞具有侵襲性的生化特性和惡性轉化潛能，長(cháng)期殘留可能會(huì )引起嚴重后果，可采取二期刮治術(shù)。開(kāi)窗術(shù)需患者及家屬配合堅持囊腔沖洗，多次復診，對患者的正常生活工作產(chǎn)生一定影響。因此，在囊性病變治療方法的選擇上應綜合考慮各種因素，不僅考慮囊性病變的性質(zhì)、大小、位置、周?chē)欠襦徑匾Y構等解剖因素，患者依從性也應考慮其中。

5.開(kāi)窗術(shù)的前景展望

開(kāi)窗減壓雖有廣闊前景，但殘留的囊壁是否會(huì )有復發(fā)的可能，其復發(fā)的機理是什么，囊腔內環(huán)境改變是否影響囊腫細胞的生物學(xué)行為，這也需要更長(cháng)時(shí)間的研究，隨功能性重建外科和微創(chuàng )技術(shù)的發(fā)展，外科大夫的職責也不再僅限于切除病灶，術(shù)后恢復更需我們考慮其中，全面提高手術(shù)療效，使患者利益最大化，這需要醫學(xué)界同仁為之努力。對于評價(jià)囊性病變縮小程度，采用三維CT更為精確的評估囊腔和骨密度的變化將是我們未來(lái)工作的方向。

來(lái)源：于曉婧,高聰,付兆臣.開(kāi)窗減壓術(shù)治療頜骨囊性病變的研究進(jìn)展[J].現代腫瘤醫學(xué),2018,26(05):789-792.

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