雙重抑郁Doubledepression

　　是指在心境惡劣持續發(fā)生的基礎上疊加了一次抑郁發(fā)作。按ICD-10標準，偶爾一次抑郁發(fā)作疊加于心境惡劣之上并不排斥心境惡劣的診斷。但多次出現此種疊加，應考慮更改診斷為復發(fā)性抑郁障礙伴隨有不完全緩解。另一種情況是，一次或多次重性抑郁發(fā)作后得不到完全緩解，導致癥狀殘留，也可成為雙重抑郁。雙重抑郁患者采用抗抑郁藥物治療效果較差，只有一般抑郁癥有效率（79%）的一般（39%），其復發(fā)率卻是一般抑郁癥的2倍。

　　隱匿性抑郁Maskeddepression

　　并非分類(lèi)學(xué)名詞，主要用來(lái)指一類(lèi)以各種軀體主訴為主要表現，而實(shí)際上屬于抑郁癥的患者。這類(lèi)患者在臨床上主要表現為各種軀體不適和自主神經(jīng)癥狀，如失眠、睡眠節律逆改變、頭痛、疲乏、各種心血管或胃腸道癥狀等。由于患者主訴此類(lèi)癥狀，因此常在綜合醫院各科就診。如不進(jìn)行細致的精神檢查，可能難以發(fā)現其抑郁的情感體驗，因而被誤診為“神經(jīng)衰弱”、“神經(jīng)癥”、“自主神經(jīng)功能紊亂”等。采用抗抑郁藥物?？色@得良好的效果。

　　更年期抑郁Involutionaldepression

　　首次出現于Kreaepelin（鼎鼎大名的克雷丕林）的經(jīng)典分類(lèi)中。額外說(shuō)一說(shuō)這位大師。精神病學(xué)作為一門(mén)嚴肅的科學(xué)，EmilKraepelin是其發(fā)展過(guò)程中的先鋒人物。他確信所有的精神疾病都有器質(zhì)性成因，而且還是最早重視精神疾病的大腦病理的科學(xué)家之一。作為一位在臨床和實(shí)驗領(lǐng)域享有名望的精神病學(xué)家，Kraepelin發(fā)展出了我們的現代精神疾病分類(lèi)體系。被后人公認為精神病的杰出分類(lèi)學(xué)者，也有人將他看作為現代精神疾病分類(lèi)DSM-IV/5的先驅?，F在采用該術(shù)語(yǔ)主要指首發(fā)于女性絕經(jīng)后的抑郁發(fā)作，有時(shí)也延續到更年期或在更年期復發(fā)的抑郁癥。無(wú)論是首發(fā)或在更年期復發(fā)，這類(lèi)抑郁發(fā)作均不可避免的帶有更年期的特點(diǎn)，主要是由于性激素水平失調所帶來(lái)的各種自主神經(jīng)功能紊亂。更年期抑郁狀態(tài)的生物學(xué)特點(diǎn)介乎于內源性和神經(jīng)癥性抑郁之間。

　　遲滯性/激越性抑郁

　　遲滯性/激越性抑郁（Retarded/Agitateddepression），是指伴有精神運動(dòng)性遲滯或者激越的抑郁發(fā)作，屬于對抑郁發(fā)作的癥狀學(xué)再分型。對選用治療藥物有一定的參考意義。精神運動(dòng)型遲滯患者的思維聯(lián)想速度減慢，自覺(jué)反應遲鈍，思路閉塞。表現為說(shuō)話(huà)慢，思考問(wèn)題吃力，回答問(wèn)題困難。在行動(dòng)上表現為運動(dòng)遲緩，日常生活也變得十分懶散，行為表現孤僻，常深居簡(jiǎn)出或獨處一隅，病情嚴重者可表現為木僵或亞木僵狀態(tài)。精神運動(dòng)性激越患者正好相反，腦中反復思考一些沒(méi)有目的的事情，思維內容無(wú)條理，因此無(wú)法集中注意力來(lái)思考一個(gè)中心議題。在行為上則表現煩躁不安，緊張激越，有時(shí)不能控制自己的動(dòng)作，變得異常暴躁，甚至對親人大打出手。

　　居喪反應BereavementExclusion

　　這是最有爭議的一個(gè)話(huà)題

　　居喪（moruning）是指由于病人對親屬死亡這一應激生活事件的反應而導致的抑郁、悲傷或悲痛狀態(tài)稱(chēng)之為居喪或悲哀反應。居喪或悲哀反應不屬于情感性障礙，而屬于適應障礙。DSM-IV重性抑郁障礙的排除標準中提到，若喪失親人后抑郁癥狀持續不足2個(gè)月，則不診斷抑郁。這就是所謂的排除“居喪反應”（bereavementexclusion,BE）。DSM-5中，這一排除標準被移除。這一舉動(dòng)可謂DSM工作組所做的最艱難、最富爭議的決定之一，很多臨床醫師仍感覺(jué)，一般的悲傷（grief）和重性抑郁并不容易區分。

　　然而，紐約州立大學(xué)上州醫科大學(xué)及塔夫斯大學(xué)精神病學(xué)教授RonaldW.Pies醫生在2014年美國精神病學(xué)會(huì )（APA）年會(huì )中指出，盡管存在諸如難過(guò)及失眠等重疊的部分，所謂悲傷和抑郁是涇渭分明的實(shí)體。Pies醫生認為，從癥狀、病程、功能損害、預后及對治療的反應方面，至親去世（居喪）后所出現的抑郁癥狀與其他情況下出現的抑郁癥狀沒(méi)什么本質(zhì)區別。移除“排除居喪反應”這一行為基于優(yōu)質(zhì)的研究結果，與某些人所揣測的“將悲傷也醫學(xué)化了”的揣測不符。然而，他也指出，仍需要決定性的對照研究。“我們需要開(kāi)展如下研究：在控制初始抑郁嚴重程度、內源性抑郁特征、先前抑郁發(fā)作次數等重要變量的前提之下，與新近不幸居喪的抑郁患者與其他抑郁患者進(jìn)行比較。”Pies醫生指出，DSM-V移除BE條目的初衷很單純，只是希望確保那些滿(mǎn)足抑郁癥狀-時(shí)長(cháng)-嚴重度診斷標準的居喪患者不要被踢出MDD行列，他們本應屬于這一群體。正如Pies醫生所說(shuō)，“居喪和抑郁并不沖突；事實(shí)上，居喪反應常常參與抑郁的發(fā)病過(guò)程中。”

　　具體來(lái)看：

　　首先，僅僅因為患者最近有親人去世，就認為難過(guò)似乎是正常的，然后取消其被診斷為抑郁的‘資格’，這種行為存在一定的風(fēng)險：它剝奪了患者接受可能拯救生命的干預的機會(huì )。其次，BE這一條目的問(wèn)題還在于，它忽視了以下事實(shí)：MDD的發(fā)病可能由多重原因及其互動(dòng)所造成，比如亞臨床的甲狀腺功能減退，近期的失業(yè)等。即使在居喪這一特定背景下，確定真正導致抑郁發(fā)作的原因也很難，將問(wèn)題完全推到居喪身上并不合適。第三，Pies醫生指出，DSM-IV抬高BE的地位，本身即存在誤導性。比如，對于蓄意自殺的居喪患者，DSM-IV會(huì )不會(huì )將BE應用在該患者身上呢？不會(huì )。但是，并非所有嚴重抑郁的患者都會(huì )承認自己存在自殺企圖，自殺風(fēng)險也不僅僅與自殺意圖有關(guān)。事實(shí)上有研究顯示，抑郁嚴重程度及無(wú)望感的存在也升高了最終自殺的風(fēng)險。Pies醫生指出，如果精神科醫生確實(shí)認為患者的臨床表現屬于正常的居喪相關(guān)的悲傷，在診斷時(shí)可以使用V編碼的“不復雜的居喪反應”（V62.82）。在某些個(gè)案中，可采用“觀(guān)察式等待”（watchfulwaiting），時(shí)間至少2周，以評估患者癥狀的發(fā)展軌跡。最后，不是所有被診斷為抑郁發(fā)作的居喪患者都需要抗抑郁藥治療，因為單純通過(guò)心理治療，輕到中度的病例即可得到改善。

　　微笑型抑郁癥Smilingdepression

　　人前強顏歡笑，人后以淚洗面，回家后恍然孤獨、無(wú)名火起的人，正是“微笑型抑郁癥”。有些人錯誤地認為患抑郁癥是種恥辱。擁有這種觀(guān)念的人特別多，即使是那些受過(guò)高等教育的白領(lǐng)和管理人員也不例外，出現抑郁的早期癥狀時(shí)，這些人往往甚至還更抵觸，他們總認為只是自己情緒不好而已，根本算不上病，更別說(shuō)是得了抑郁癥這種要去精神病醫院看的病。當然，還有一種情況是有自殺企圖的重癥抑郁患者為了實(shí)現其自殺的目的，有意識地掩蓋自己的痛苦體驗而強作歡顏，以此逃避醫務(wù)人員、親友的注意。重癥抑郁患者情緒突然“好轉”、心情“豁然開(kāi)朗”可能是一個(gè)危險的征兆，應高度防范自殺。這些“微笑”的患者，“微笑”過(guò)后是更深刻的孤獨和寂寞。他們的行為具有表演性質(zhì)，與他們的情感體驗缺乏內在的一致，而難以表現其“真我”的一面。"微笑型抑郁”常見(jiàn)于那些學(xué)歷較高、有相當身份地位的事業(yè)有成之士，特別是高級管理和行政工作人員。男性要比女性多，他們或是機關(guān)里的高官、企業(yè)中的老板，或是高職技術(shù)人員，這類(lèi)人在社會(huì )上給人的印象是呼風(fēng)喚雨，無(wú)所不能，表現得十分強大，能力似乎不容置疑。但是，事實(shí)是這些人和普通人一樣，也有困惑、苦惱、無(wú)奈、悲傷，但為了維護自己的“能人”、“強人”的“面子”，這些負性情緒他們卻不愿向人傾訴，內心深處不斷積蓄痛苦、壓抑、憂(yōu)愁和悲哀。所以這部分人多是受“面子”觀(guān)念束縛，表面扮演堅毅強壯的角色，強扛著(zhù)壓力。

　　結語(yǔ)：

　　這篇短文，本來(lái)是想寫(xiě)給所有醫學(xué)工作者和心理工作者的。初衷是給大家普及一下專(zhuān)業(yè)知識，以利于更好的去“判斷別人”。寫(xiě)到最后，突然想到恰恰遺漏了最重要的——我們自己。我們首先是有七情六欲，不同遺傳特質(zhì)，不同成長(cháng)環(huán)境，不同人生經(jīng)歷，不同行為模式的人。其次才是醫生。在救治別人、判斷別人的時(shí)候，可曾想過(guò)先救治、判斷自己？

　　目前醫生這個(gè)行業(yè)，生活不規律，收入不對等，社會(huì )不認同，法律不健全，部門(mén)不作為。健康所系，生命相托，都是強調對他人的責任和義務(wù)。真正關(guān)心我們心身健康的還得是我們自己。臨床、科研、文章、下鄉、學(xué)習、開(kāi)會(huì )、教學(xué)、糾紛，其次才是家庭。經(jīng)常有人很誠懇的邀請我一起吃飯，我也很誠懇的解釋真的沒(méi)有時(shí)間，只要有時(shí)間，我更愿意留給我的家人去陪伴他們。我身邊有大量的醫生朋友出現問(wèn)題：焦慮、失眠、抑郁、哮喘、胃病、酗酒、同事間人際緊張、家庭矛盾、情緒不穩。。。一脫離醫療環(huán)境，很多的問(wèn)題就好了一半。對于這個(gè)問(wèn)題，大環(huán)境使然，我沒(méi)有什么好說(shuō)的，也沒(méi)有什么好辦法，只是在想，我們是多么可憐的一群人，我們自覺(jué)不自覺(jué)的把自己塑造成了“看病機器”、“科研機器”、“各種機器”。我在幾個(gè)大醫院呆過(guò)段時(shí)間，只羨慕他們的工作環(huán)境和儀器設備，從不羨慕他們的工作、人際和生活模式，我的評價(jià)是：1.流水線(xiàn)工人，2.沒(méi)有自我。我很慶幸我在一所小醫院，在人生最重要的10多年，有停下來(lái)思考的時(shí)間