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經(jīng)膀胱腹腔鏡的手術(shù)技巧及在泌尿外科的應用

2017-05-04 來(lái)源:醫脈通泌尿外科  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:全麻,患者取平臥位,頭低足高15°,雙下肢外展45°。置入F21膀胱鏡,注入生理鹽水擴張膀胱達臍下。在膀胱鏡下,于腹中線(xiàn)臍下、充盈的膀胱頂體表位置處留置固定線(xiàn),經(jīng)皮膀胱全層牽引固定膀胱頂部。

  腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域得到廣泛應用,可以用于治療多種泌尿系疾病,但對于一些特殊的膀胱和輸尿管下段疾病,或者既往有下腹部手術(shù)史者,常規腹腔鏡技術(shù)處理較為困難,而經(jīng)膀胱途徑腹腔鏡技術(shù)卻具有明顯的優(yōu)勢。我院采用經(jīng)膀胱途徑腹腔鏡技術(shù)開(kāi)展手術(shù)4例,效果良好。

  對象與方法

  本組4例,男1例,女3例。年齡24~57歲,中位年齡42歲。3例女性患者均有剖宮產(chǎn)史,其中1例合并膀胱陰道瘺者有子宮切除史。4例患者診斷分別為膀胱憩室1例,憩室位于左側后壁,直徑約6.0cm,憩室頸口直徑約0.7cm;膀胱陰道瘺1例,瘺口位于膀胱后壁輸尿管間嵴上方1.0cm,瘺口直徑約1.0cm;輸尿管下段狹窄2例,狹窄段長(cháng)度分別為1.0cm和2.0cm,分別有反復輸尿管結石碎石史或反復尿路感染史。膀胱憩室和膀胱陰道瘺患者術(shù)前行膀胱鏡檢查,明確病變的位置及大小。所有患者術(shù)前均行超聲、CT等影像學(xué)檢查。

  全麻,患者取平臥位,頭低足高15°,雙下肢外展45°。置入F21膀胱鏡,注入生理鹽水擴張膀胱達臍下。在膀胱鏡下,于腹中線(xiàn)臍下、充盈的膀胱頂體表位置處留置固定線(xiàn),經(jīng)皮膀胱全層牽引固定膀胱頂部。同法在距臍兩側斜下方8cm處固定牽引膀胱兩側角。膀胱鏡直視下于頂部置入10mm套管并固定,兩側分別置入1個(gè)5mm套管并固定,建立工作通道。膀胱陰道瘺患者,經(jīng)陰道自瘺口插入F14氣囊導尿管,氣囊充氣20ml,助手牽拉導尿管壓迫瘺口使膀胱充盈,完成經(jīng)皮膀胱固定。退出膀胱鏡,留置F18雙腔氣囊導尿管,開(kāi)放導尿管排空膀胱后,不予夾閉,以便持續引流尿液。置入30°腹腔鏡,CO2壓力17mmHg,完成氣膀胱腔的建立。

  腹腔鏡下確認雙側輸尿管口,輸尿管狹窄者留置患側輸尿管導管并固定,以便術(shù)中確認及保護輸尿管;膀胱陰道瘺者予留置雙側輸尿管導管,以免術(shù)中損傷輸尿管。

  膀胱憩室切除術(shù):在憩室邊緣用超聲刀切開(kāi)膀胱壁,將憩室自膀胱外脂肪組織剝離,完整切除憩室,將憩室壁拖入膀胱。膀胱外脂肪組織徹底止血。

  輸尿管膀胱再植術(shù):沿輸尿管口環(huán)形切開(kāi)膀胱黏膜,再分離輸尿管壁間段,繼續向近端游離至狹窄段上方2~4cm,以保證能與膀胱無(wú)張力吻合。游離時(shí)緊貼輸尿管外膜以保證其血供。切除狹窄段,將輸尿管拖入膀胱,翻轉呈袖套狀以抗反流,在距離原輸尿管口上方2cm處重新種植。常規留置雙J管。

  膀胱陰道瘺修補術(shù):距瘺口邊緣2~3mm用電鉤環(huán)形切開(kāi)正常膀胱黏膜,切除瘺道瘢痕;在陰道壁與膀胱壁間分離出合適空間,用2-0倒刺線(xiàn)連續縫合陰道壁,4-0可吸收線(xiàn)盡可能縫合陰道壁與膀胱壁間筋膜組織,最后再用4-0可吸收線(xiàn)連續縫合膀胱壁并間斷加固,3層縫合方向交錯不在同一平面。

  將氣囊導尿管置入膀胱腔,氣囊注水20ml,自頂部套管置入膀胱造瘺管。退出套管,縫合各切口。

  結果

  本組4例手術(shù)均順利完成,無(wú)中轉開(kāi)放手術(shù)。氣膀胱建立時(shí)間35~70min,平均54min。手術(shù)時(shí)間40~90min,平均63min。術(shù)中出血量均<10ml。術(shù)后第5d拔除膀胱造瘺管,術(shù)后第7d拔除導尿管,排尿通暢。膀胱憩室切除術(shù)后復查CT提示膀胱壁形態(tài)完整,沒(méi)有尿液外溢。輸尿管再植術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。膀胱陰道瘺修補術(shù)后第10d癥狀復發(fā),再次留置導尿管2周,瘺口愈合。隨訪(fǎng)3個(gè)月,患者癥狀均無(wú)復發(fā)。

  討論

  通常腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管下段及膀胱疾病的手術(shù)入路有經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜外途徑。我們采用的是經(jīng)膀胱途徑手術(shù)方式,其難點(diǎn)在于氣膀胱腔的建立。我們的體會(huì ):

 ?、僭诹糁媒?jīng)皮固定線(xiàn)時(shí),使用異物鉗輔助可以有效節省時(shí)間;

 ?、趯τ诜逝终呋虬螂壮溆щy者,經(jīng)皮到膀胱的距離較大,可使用經(jīng)皮腎穿刺針進(jìn)行;

 ?、蹖τ诎螂钻幍蜡浾甙螂壮溆щy時(shí),可經(jīng)陰道自瘺口插入F14氣囊導尿管,氣囊充氣20ml,助手牽拉導尿管壓迫瘺口使膀胱充盈,完成經(jīng)皮膀胱固定;

 ?、苄g(shù)中留置導尿管無(wú)需夾閉,既能持續引流尿液,又可以持續"放煙",保持術(shù)野清晰。

  與傳統腹腔鏡手術(shù)相比,該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn):

 ?、傩g(shù)中持續尿液引流,不會(huì )造成尿液滲漏到腹腔或腹膜外腔隙;

 ?、谛g(shù)中能更好地觀(guān)察輸尿管開(kāi)口,不易誤傷到輸尿管;

 ?、郯螂變葲](méi)有其他臟器或脂肪組織干擾,視野良好,操作方便,縫合更容易;

 ?、馨螂變葲](méi)有較大的血管,術(shù)中出血少,視野清晰;

 ?、荼苊饬藢Ω骨粌扰K器的干擾,術(shù)后痛苦小、并發(fā)癥少、恢復快;

 ?、薏皇芗韧赂共渴中g(shù)史干擾。該手術(shù)方式較為適合于輸尿管下段疾病及膀胱內疾病。

  我們的經(jīng)驗是:處理輸尿管下段狹窄時(shí),狹窄段長(cháng)度不宜超過(guò)2cm。狹窄段過(guò)長(cháng)時(shí),需向近端做較多游離,手術(shù)難度大,而且潛在增加了輸尿管再植時(shí)的張力。對于膀胱陰道瘺,也僅適用于瘺口較小、無(wú)合并輸尿管損傷者。膀胱陰道瘺修補術(shù)后導尿管留置10~14d較為安全,本組1例因拔除尿管過(guò)早,于術(shù)后第10d癥狀復發(fā),再次留置導尿管2周后痊愈。

  綜上所述,經(jīng)膀胱腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管下段及膀胱疾病,具有操作簡(jiǎn)便,出血少、術(shù)后痛苦小、并發(fā)癥少、恢復快等特點(diǎn),而且不受既往下腹部手術(shù)史的影響,是腹腔鏡技術(shù)的延伸,是一種安全有效的手術(shù)方式。

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