對于過(guò)敏反應大家并不陌生，它是指機體對外來(lái)物質(zhì)的不恰當的過(guò)度免疫應答。過(guò)敏反應可以累及多個(gè)臟器，常見(jiàn)的包括皮膚、消化道及呼吸道，相應的臨床表現為濕疹、過(guò)敏性結直腸炎及支氣管哮喘等。但是有一種少見(jiàn)的過(guò)敏反應卻可以累及心臟！先來(lái)看這個(gè)病例。

病例

45歲男性，既往體健，在花園中修剪綠植時(shí)出現全身皮疹，就診于當地醫院急診，考慮過(guò)敏反應可能，予地塞米松4mg靜推。

半小時(shí)后，患者訴胸骨后劇烈疼痛，向左上臂放射，伴有上腹部不適，當時(shí)生命體征平穩：收縮壓110mmHg，心率98次/分，血氧飽和度99%；急查心電圖：V1-V5、I、aVL導ST段抬高，伴有III、aVF導ST段壓低，見(jiàn)圖1。

“胸痛+ST-T改變”，

診斷心梗前先排除這幾種疾??！

遇到“胸痛+ST-T改變”這一經(jīng)典組合，接診醫師腦海里第一反應：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），但是患者沒(méi)有明顯的心血管疾病危險因素，應該與以下常見(jiàn)疾病相鑒別：

肺栓塞：患者并沒(méi)有呼吸困難、咯血等典型“三聯(lián)征”，也無(wú)下肢深靜脈血栓形成（DVT）臨床表現，且肺栓塞心電圖ST-T改變多局限于右胸導聯(lián)，且常伴SIQIIITIII、電軸右偏、右束支阻滯，可行D-Dimer、超聲心動(dòng)、血氣分析及肺動(dòng)脈CT等進(jìn)一步排除。

急性心包炎：患者并無(wú)典型心包炎樣胸痛表現，查體無(wú)聞及心包摩擦音，且心包炎心電圖多是廣泛導聯(lián)（除aVR導聯(lián)以外）ST段凹面向上型抬高，伴有PR段壓低，很少出現鏡像性改變，可行超聲心動(dòng)注意有無(wú)心包積液。

應激性心肌?。夯颊哂星膀屲|體應激，現出現胸痛、ST-T改變，應考慮本病可能，可行超聲心動(dòng)或左室造影注意有無(wú)典型章魚(yú)罐征象，并需除外急性心梗。

其他的還有急性心肌炎、主動(dòng)脈夾層累及冠脈、氣胸等。

經(jīng)過(guò)這一系列的鑒別診斷和進(jìn)一步的檢查，還是考慮STEMI可能性最大。

突發(fā)心梗，與過(guò)敏有關(guān)系嗎？

那么下一個(gè)問(wèn)題就來(lái)了：該患者先后發(fā)生的過(guò)敏反應和STEMI是兩個(gè)疾病碰巧一起發(fā)生呢，還是可以用一元論去解釋?zhuān)慨吘贡砻嫔蟻?lái)看過(guò)敏反應和STEMI似乎是風(fēng)牛馬不相及，但是我們更傾向于一元論。

回顧文獻發(fā)現其實(shí)早在1991年一位希臘學(xué)者Kounis就已將過(guò)敏反應和急性冠脈綜合征兩者相聯(lián)系起來(lái)，而這類(lèi)特殊的急性冠脈綜合征也被大家稱(chēng)為Kounis綜合征。

所謂的Kounis綜合征，是指過(guò)敏體質(zhì)患者在接觸特異性抗原后，激活機體內（尤其是心臟內）的以肥大細胞為主的多種炎癥細胞，隨后釋放大量的炎癥介質(zhì)，而這些炎癥介質(zhì)可觸發(fā)冠脈痙攣、冠脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成，導致一系列心肌缺血相關(guān)的臨床表現，因此又稱(chēng)為過(guò)敏性心肌缺血綜合征。

診斷心臟“過(guò)敏”，這4招就夠了！

那么，如何診斷Kounis綜合征呢？這里有4個(gè)要點(diǎn)，分別是：

1）具有相關(guān)病因和誘因，包括各種患者因素、環(huán)境因素和藥物因素等；

2）具有同時(shí)出現急性心肌缺血和急性過(guò)敏性反應的癥狀、體征和輔助檢查（包括冠狀動(dòng)脈造影等檢查）表現；

3）不慎重復接觸過(guò)敏原后上述臨床表現復發(fā)；

4）必須排除單純由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，其他病因引發(fā)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，以及過(guò)敏性心肌炎等。

回歸病例，心臟“過(guò)敏”到底該怎么治？

在這個(gè)病例中，根據心電圖可定位罪犯血管為前降支近中段，此時(shí)最主要的治療方案就是盡快血運重建。

于是迅速行冠脈造影，結果也確實(shí)如之前所預料的：前降支中段閉塞，回旋支和右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常，見(jiàn)圖2，予球囊擴張、血栓抽吸及支架植入后，冠脈血流恢復，見(jiàn)圖3。

針對Kounis綜合征，目前尚缺乏相關(guān)治療指南，其治療策略多來(lái)自個(gè)案報道及與過(guò)敏反應、急性冠脈綜合征相關(guān)指南。主要包括抗過(guò)敏治療和針對急性冠脈綜合征的規范治療。

值得一提的是，對于不同類(lèi)型的Kounis綜合征治療方法稍有差別（見(jiàn)表1）。

在這個(gè)病例中，該患者有明確的誘因，且幾乎同時(shí)出現急性心肌缺血和急性過(guò)敏反應的臨床表現，且冠脈造影可見(jiàn)冠脈血栓，故考慮II型Kounis綜合征，治療上也給予了地塞米松聯(lián)合急性冠脈綜合征的規范治療方案。

小結

希望大家在將來(lái)的臨床工作中，遇到急性冠狀動(dòng)脈綜合征病例時(shí)，能夠仔細詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史和檢查有無(wú)過(guò)敏征象；另外遇到嚴重過(guò)敏病例時(shí)，也能夠仔細詢(xún)問(wèn)有無(wú)急性冠狀動(dòng)脈綜合征癥狀和進(jìn)行與心肌缺血相關(guān)的輔助檢查，以防誤診和漏診。