肝病

在等待供體的過(guò)程中，維持肝臟功能，治療各種并發(fā)癥，提高病人手術(shù)耐受性是等待期間治療的重要內容。

1、胃底、食管曲張靜脈破裂出血

曲張靜脈破裂出血是終末期肝病病人門(mén)脈高壓所致的最嚴重并發(fā)癥之一，對于準備行肝移植的病人多主張采用非手術(shù)方法來(lái)控制出血，能耐受的病人可行內鏡下硬化劑注射或套扎治療。

對于即將行肝移植手術(shù)的病人可暫時(shí)行三腔管壓迫加藥物治療，如垂體后葉素和生長(cháng)抑素等。三腔管壓迫時(shí)間不宜過(guò)長(cháng)，一旦形成胃底食管瘺將大大增加手術(shù)風(fēng)險。TIPS近年來(lái)應用漸少。無(wú)法控制的出血仍需手術(shù)治療。

總之，在治療方法選擇上應盡量避免給將要進(jìn)行的肝移植手術(shù)帶來(lái)不良影響。正在出血的病人行肝移植術(shù)時(shí)可先探查門(mén)靜脈，如有血栓可取出降壓，也可術(shù)中行臨時(shí)門(mén)-腔分流。

２、糾正腹水與循環(huán)紊亂

終末期肝病病人，因肝功能異常而導致激素和血管活性物質(zhì)代謝紊亂，其綜合作用的結果是全身表現為高排低阻和內臟表現為門(mén)脈高壓。

糾正低蛋白血癥以后出現的腹水是門(mén)脈高壓的表現，嚴重腹水的病人往往不愿喝水和減少輸液，這使得有效循環(huán)容量不足，造成腎前性腎損害，利尿劑也難以奏效，同時(shí)因大量腹水造成腹腔高壓，腎靜脈回流受阻進(jìn)一步損害腎臟功能，從而形成惡性循環(huán)。

在處理上應先補充容量再利尿?？墒褂媚z體液擴容，應用前列腺素等藥物改善腎小球動(dòng)脈血流，腹脹嚴重時(shí)可腹腔穿刺放腹水，也可長(cháng)期置管引流，但前提是有效容量夠，否則可因放腹水后容量進(jìn)一步急劇減少而造成少尿或無(wú)尿。

終末期肝病病人周?chē)茏枇档?，全身血管容量池加大，有些病人還伴有血管通透性增高，輸入的液體包括膠體液都漏到組織間隙中，造成全身組織水腫。在這種狀況下行肝移植手術(shù)是極端危險的，術(shù)中無(wú)論輸入多少液體都難以維持有效循環(huán)和正常血壓，所以術(shù)前必須予以糾正。

此時(shí)可輸入較大分子膠體堵住增大的血管內皮間隙，最根本的方法是改善局部組織的供氧，清除血中的炎性介質(zhì)，維持內環(huán)境的穩定。

３、保護腎功能

關(guān)鍵是維持有效循環(huán)容量。不能因為腹水而減少入量，可以選用適當方法解除腹腔高壓，使用利尿劑應恰當，避免使用腎毒性藥物和對腎臟有損害的血管活性藥物。對于無(wú)大量腹水且使用利尿劑無(wú)效的病人，可行持續血液濾過(guò)（CVVH）。

肝移植術(shù)前腎功能的保護治療是至關(guān)重要的，文獻報告肝移植術(shù)后仍需要腎臟替代治療的病人死亡率高達30-40%。

４、自發(fā)性細菌性腹膜炎和膽管炎

自發(fā)性細菌性腹膜炎死亡率很高，在發(fā)生第一次自發(fā)性細菌性腹膜炎后1個(gè)月的死亡率為32%，1年死亡率約為78%。

肝硬化病人如果出現發(fā)熱、肝功能突然損害、腹痛或肝性腦病的先兆，要注意有無(wú)自發(fā)性細菌性腹膜炎。如果懷疑腹膜炎，腹腔穿刺檢查可明確診斷。最常見(jiàn)的致病菌是鏈球菌或革蘭陰性桿菌。

由膽管閉鎖和原發(fā)性硬化性膽管炎引起的肝硬化病人，易發(fā)生細菌性膽管炎，有時(shí)也發(fā)生在肝門(mén)部占位壓迫膽管或第一次肝移植術(shù)后出現膽道并發(fā)癥的病人。發(fā)生細菌性膽管炎時(shí)，需用較強的抗生素治療，同時(shí)，可以行肝臟穿刺膽管引流。

在沒(méi)有肝外感染的情況下，這類(lèi)病人也可以行肝移植手術(shù)。感染灶的切除有利于改善病人的情況，術(shù)后只要給予合適的廣譜抗生素治療，并不會(huì )引起嚴重的術(shù)后感染。

５、防治肝性腦病

肝性腦病是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥。早期表現為清醒-睡眠規律的顛倒或嗜睡、對周?chē)h(huán)境的反應遲鈍、抑郁和書(shū)寫(xiě)變化。

肝性腦病可分為四期，Ⅰ期為焦慮、易怒、計算能力受損，Ⅱ期為性格改變、記憶力障礙、嗜睡，Ⅲ期可出現譫妄、昏睡，Ⅳ期則進(jìn)入昏迷。

細菌性腹膜炎、胃腸道出血、大量利尿和穿刺放腹水、電解質(zhì)紊亂等均可誘發(fā)肝性腦病。肝性腦病的治療主要包括去除誘發(fā)因素、抑制腸道菌群、減少食物中蛋白質(zhì)含量以及足夠的能量支持。

特別應注意肝性腦病時(shí)病人可能發(fā)生誤吸，而少量誤吸是病人術(shù)后發(fā)生肺部感染的重要原因。如果肝性腦病處于Ⅲ、Ⅳ期時(shí)，應行緊急肝移植術(shù)。肝移植術(shù)后肝性腦病可以糾正。

６、改善凝血

輕度凝血異常的患者，可以給予維生素K，促進(jìn)因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。當凝血酶原活動(dòng)度（PTA）小于40%時(shí)需要補充新鮮冰凍血漿或凝血酶原復合物和纖維蛋白原。

血漿置換用于治療凝血障礙，可以顯著(zhù)改善凝血酶原時(shí)間國際標準化比率，提高纖維蛋白原水平，降低血膽紅素，并且不會(huì )造成容量負荷問(wèn)題。

當然，血漿置換有可能誘發(fā)或加重肝性腦病，但是通過(guò)降低置換速度和適當補充蛋白調整滲透壓可以避免。在肝移植術(shù)前需要根據患者的具體情況選擇合適的治療方式，嚴重的凝血障礙患者在術(shù)前PTA至少應提高到30%。

血小板減少癥也是造成出血的重要原因。在等待肝移植過(guò)程中，一般狀況穩定的患者，血小板計數<10×109/L應給予補充血小板；存在發(fā)熱、脾功能亢進(jìn)、正在應用二性霉素B或是抗生素等藥物、凝血障礙、血小板計數迅速下降或是出血的患者，血小板計數<20×109/L即應開(kāi)始補充血小板；在肝移植手術(shù)開(kāi)始前，應將血小板計數提高到50×109/L以上。血小板用量的計算依據是：給予100×109個(gè)血小板/m2體表面積，可使血小板計數增加5~10×109/L。

此外，還應加強肝病患者營(yíng)養支持治療。蛋白質(zhì)-熱量缺乏是此類(lèi)患者最多見(jiàn)的營(yíng)養問(wèn)題，但除了適當地補充蛋白質(zhì)熱量之外，對行腸外營(yíng)養的患者，還應加入脂肪成分，同時(shí)建議增加維生素和微量元素的攝人。對極度衰弱的病人，術(shù)前也可應用提高免疫能力的治療。