過(guò)去的幾十年，許多國家甲狀腺癌的發(fā)病率大幅度增加。這種情況可能是因為環(huán)境的惡化，也可能是因為影像診斷與治療過(guò)度。對此，美國甲狀腺協(xié)會(huì )更新了舊的指南內容，規范了甲狀腺癌早期篩查流程。

雖然，甲狀腺癌的發(fā)病機制及其影響因素目前尚不十分明確，但還是有些可靠的臨床學(xué)結果提示某些因素（如肥胖）與甲狀腺癌的發(fā)生存在密切關(guān)系。

Papillary：乳頭；Follicular：濾泡；Medullary：髓；Anaplastic：間變性；

中美指南中關(guān)于甲狀腺結節良惡性評估建議

國內指南中關(guān)于甲狀腺結節惡性的危險因素包括了美國甲狀腺協(xié)會(huì )（ATA）和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NCCN）提到的所有因素，可總結為：放射史（包括童年期頭頸部放射線(xiàn)照射史或放射性塵埃接觸史、全身放射治療史）、家族史、結節特點(diǎn)（生長(cháng)迅速、不規則、與周?chē)尺B固定等）、相關(guān)癥狀（聲嘶、發(fā)音困難、吞咽困難、呼吸困難等），并提出性別（男性病人惡性可能大）及淋巴結狀況也是危險因素之一。

實(shí)驗室檢查注意是檢測促甲狀腺激素（TSH），這個(gè)激素值低的甲狀腺結節病人，其惡性概率普遍低于TSH正?；蛏哒?。對這類(lèi)病人建議進(jìn)行甲狀腺核素掃描，若為高攝取，證實(shí)為功能性的“熱”結節，絕大部分為良性結節。NCCN指南中針對該類(lèi)結節僅提到對發(fā)現的甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）病人進(jìn)行評估治療。

而國內指南則對這類(lèi)結節則明確說(shuō)明可選擇I治療、隨訪(fǎng)觀(guān)察或手術(shù)治療，不建議常規應用其他非手術(shù)治療方法，如經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（PEI）、經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）、射頻消融（RFA）等。值得注意的是，甲狀腺核素掃描由于其分辨率原因，僅適用于直徑>1cm的甲狀腺結節。

超聲檢查

超聲檢查是評估甲狀腺結節的首選方法。國內外指南關(guān)于超聲檢查甲狀腺結節的惡變特征幾乎無(wú)差異，主要包括結節性質(zhì)（實(shí)性低回聲）、血流（內部血流豐富）、邊界（形態(tài)邊緣不規則，暈圈缺如）、鈣化（微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化）、淋巴結異常等，但是，ATA指南中提出的結節縱橫比（高度>寬度）目前已被國內部分專(zhuān)家認可，但在國內指南中卻未提及。

另外，超聲檢查鑒別甲狀腺結節良惡性的能力與超聲醫師的臨床經(jīng)驗密切相關(guān)。所以，臨床醫師也需要結合查體及對病史掌握，綜合判斷評估結節的良惡性。

術(shù)前行細針穿刺抽吸活檢（FNAB）的檢查有助于避免不必要的甲狀腺結節手術(shù)，是評估甲狀腺結節良惡性敏感度和特異度最高的方法。在國內外指南中均對術(shù)前FNAB有較高的評價(jià)和建議。

但是在國內FNAB的實(shí)施可能并未達到一定例數，原因可能是國內對良性甲狀腺結節也多采用手術(shù)治療，評估甲狀腺結節良惡性的意義顯得并不那么明顯。此外，需注意穿刺結果并不能區分甲狀腺濾泡癌和濾泡性腺瘤。

甲狀腺

CT、MRI、PET等檢查在甲狀腺結節評估方面均未顯示出更大的優(yōu)勢，不應作為評估甲狀腺結節的常規檢查，這在NCCN及ATA指南中的建議是一致的。但是，CT檢查可以幫助顯示結節與周?chē)馄式Y構關(guān)系，協(xié)助制定手術(shù)方案，且最新的甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監測技術(shù)對于喉返神經(jīng)變異的術(shù)前評估具有一定作用。所以，術(shù)前頸部CT檢查可能更適用于一些較大的、影響解剖結構的甲狀腺結節以及需行頸部淋巴結清掃手術(shù)病人。

在甲狀腺結節良惡性評估上，NCCN及ATA更加強調術(shù)前的穿刺結果評估來(lái)指導手術(shù)，而國內指南則更看重在未明確結節良惡性時(shí)的手術(shù)指征把握，以術(shù)中快速冰凍病理檢查結果來(lái)指導手術(shù)方式。其原因可歸結為國內不同級別醫院FNAB準確率差異較大、病人的心理壓力大等方面。

說(shuō)完關(guān)鍵的篩查評估，還收集了一些其他資料如下：

甲狀腺癌的地域特點(diǎn)

甲狀腺癌是內分泌系統最常見(jiàn)的惡性腫瘤，它的發(fā)病率在不同地域存在著(zhù)較大的差異。夏威夷、菲律賓和冰島是全世界甲狀腺癌發(fā)病率高發(fā)的三個(gè)地區，這三個(gè)地區共同的地理特征是都處于火山多發(fā)地帶。有推測火山熔巖環(huán)境與甲狀腺癌的發(fā)病可能存在關(guān)聯(lián)。而我國則是沿海城市發(fā)病率上升趨勢更為明顯。

甲狀腺癌與碘鹽的關(guān)系

碘鹽

碘攝入異常很久以來(lái)都被視為甲狀腺癌發(fā)病的重要危險因素之一，碘是人體甲狀腺合成甲狀腺激素必不可少的原料。碘的攝入量與甲狀腺疾病發(fā)生成U型關(guān)系，即碘攝入不足或過(guò)多均可導致甲狀腺疾病的患病率增加。有研究表明慢性碘缺乏會(huì )增加患甲狀腺濾泡癌的風(fēng)險。而高碘攝入則增加患乳頭狀甲狀腺癌（PTC）的風(fēng)險。

女性更容易患甲狀腺癌？

甲狀腺癌女性的發(fā)病率明顯高于男性，發(fā)病率男女性別比為1：3。有科學(xué)家指出α和β雌激素受體調節雌激素在乳頭狀甲狀腺癌中的表達，所以推測雌激素受體的多態(tài)性可能是引起甲狀腺癌性別差異的一個(gè)原因。

防輻射的重要性

電離輻射是目前最確切的甲狀腺癌的危險因素，甲狀腺是對輻射最敏感的器官，當機體暴露于輻射環(huán)境時(shí)可引起機體發(fā)生異常反應，如癌基因的激活或抑癌基因的失活，從而可能誘發(fā)腫瘤的形成。

防輻射

而暴露在相同劑量的輻射下，兒童比成人更易患甲狀腺癌，有研究表明在切爾諾貝利核爆炸事故的受害者中，一歲以下的嬰兒與年長(cháng)的兒童相比甲狀腺癌的發(fā)病風(fēng)險增高，而后者又比成年人的發(fā)病風(fēng)險高。廣島和長(cháng)崎原子彈爆炸后的幸存者中也出現了類(lèi)似的情況。這種呈年齡相關(guān)發(fā)病風(fēng)險的原因可能與細胞有絲分裂早期有關(guān)。

與生俱來(lái)就比較容易患癌？

沒(méi)錯，對于甲狀腺癌還是有一些基因可以提示易感性的，當然也不必要過(guò)于緊張，因為這并不代表一定會(huì )患此類(lèi)疾病。不過(guò)目前來(lái)講我們還是知道以下這幾個(gè)基因的作用機理的：

BRAF基因

這個(gè)基因是編碼絲氨酸/蘇氨酸激酶的基因，它參與細胞增殖過(guò)程，同時(shí)也是控制甲狀腺癌細胞胞內和胞外信號傳導的關(guān)鍵基因。有學(xué)者認為BRAF基因突變只是乳頭狀甲狀腺癌明確但非敏感的特征表現，因為在一些甲狀腺早期損害中，很少檢測到BRAF基因突變。BRAF基因突變的致癌性是由于該基因的突變引起了V600E氨基酸類(lèi)的改變，從而激活了BRAF激酶系統的致癌性。

Ras基因

Ras基因編碼的蛋白位于細胞膜內側，作為信號傳導分子參與RAS-RAF-MEK-ERK和PI3K/AKT1兩條信號傳導通路。當Ras基因突變時(shí)，會(huì )導致Ras蛋白信號分子持續活化，引起細胞惡性增殖，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。目前多數研究表明，Ras基因突變在甲狀腺癌發(fā)生的早期起作用，但對細胞惡性轉化則并非起決定性作用。

另外，還有什么和這個(gè)癌癥有關(guān)？

肥胖

肥胖，請注意這里說(shuō)的是真胖，超重（25–29kg/m2）和肥胖（≥30kg/m2）和較粗的腰圍都有關(guān)系。

如先天性甲狀腺疾病、甲狀腺腫大等，另外還有糖尿病，當然現在具體的機理還有待研究，但這些都是目前認為的危險因素。

另外，由于甲狀腺癌是一種內分泌系統癌癥，所以它還會(huì )和我們的性格也有一定的關(guān)聯(lián)性，過(guò)分順從、忍讓和自我克制、情緒壓抑、愛(ài)生悶氣、情緒悲觀(guān)、不愿傾訴等，都不太好。

上世界80年代引進(jìn)的超聲檢查、穿刺活檢，以及CT、MRI、PET等影像技術(shù)的廣泛適用，導致甲狀腺微小癌，即腫瘤直徑＜1cm的發(fā)現率顯著(zhù)增加。

吸煙

吸煙，這個(gè)應該不用做太多解釋?zhuān)瑹熅贫疾缓?，如果可以退一步酒還有些益處，煙真是沒(méi)啥好處。

手術(shù)風(fēng)險提示

對于癌癥來(lái)說(shuō)，最好根除方式當然是手術(shù)，但完事都有其兩面性。手術(shù)都會(huì )有風(fēng)險性，對甲狀腺手術(shù)來(lái)說(shuō)，相關(guān)的并發(fā)癥包括甲狀旁腺及喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，這些都可以為患者生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠的影響。

關(guān)鍵點(diǎn)

過(guò)去幾十年，世界范圍內甲狀腺癌的發(fā)病率顯著(zhù)上升，這其中甲狀腺乳頭狀癌占比很大；

甲狀腺癌的發(fā)病率快速增長(cháng)的原因可能是由于診斷水平的提高使得甲狀腺微小癌（腫瘤直徑＜1cm＝）的發(fā)現率增加；

流行病學(xué)研究的結果表明，有相當比率的甲狀腺癌（＞40%，美國）的發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān)（吸煙、肥胖）；

美國甲狀腺學(xué)會(huì )（ATA）最新發(fā)布的指南（2015年初）建立了影像定位-細胞病理-分子靶標多層次的早期診斷體系；

大規模的流行病學(xué)研究需要確定更多的預防甲狀腺可控的危險因素，減少這些因素的暴露從而降低甲狀腺癌的發(fā)病率；