4.3物理治療
光動(dòng)力療法(PDT):外用5-氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺單位，經(jīng)過(guò)血紅素合成途徑代謝生成光敏物質(zhì)原卟啉IX，經(jīng)紅光(630nm)或藍光(415nm)照射后，產(chǎn)生單態(tài)氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎縮，抑制皮脂分泌，直接殺滅痤瘡丙酸桿菌等病原微生物，改善毛囊口角質(zhì)形成細胞的過(guò)度角化和毛囊皮脂腺開(kāi)口的阻塞，促進(jìn)皮損愈合，預防或減少痤瘡瘢痕。適應證：Ⅲ級和IV級痤瘡，特別是伴有脂肪肝、肝功能損害或高脂血癥的痤瘡患者。術(shù)后需避光48h,以免產(chǎn)生光毒反應。輕、中度皮損患者可直接使用LED藍光或紅光進(jìn)行治療。
激光療法:多種近紅外波長(cháng)的激光，如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光常用于治療痤瘡炎癥性皮損，根據皮損炎癥程度選擇適當的能量密度及脈寬,4～8個(gè)治療周期，每次間隔2～4周。強脈沖光和脈沖染料激光有助于炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。非剝脫性點(diǎn)陣激光(1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光)和剝脫性點(diǎn)陣激光(2940nm激光、10600nm激光)對于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。臨床應用時(shí)建議選擇小光斑、較低能量和低點(diǎn)陣密度多次治療為宜。
4.4其他治療
粉刺清除術(shù):可在外用藥物的同時(shí)，選擇粉刺擠壓器擠出粉刺。擠壓時(shí)，注意無(wú)菌操作，并應注意擠壓的力度和方向，用力不當,可致皮脂腺囊破裂，導致炎性丘疹發(fā)生。
囊腫內注射:對于嚴重的囊腫型痤瘡，在藥物治療的同時(shí)，配合醋酸曲安奈德混懸劑+1%
利多卡因囊腫內注射可使病情迅速緩解，每1～2周治療1次。多次注射時(shí)需預防局部皮膚萎縮及繼發(fā)細菌性感染。
5.痤瘡的系統治療
5.1維A酸類(lèi)藥物
適應證:
?、俳Y節囊腫型痤瘡;
?、谄渌委煼椒ㄐЧ缓玫闹?、重度痤瘡;
?、塾旭：刍蛴行纬蓛A向的痤瘡;
?、茴l繁復發(fā)的痤瘡;
?、蒺畀彴閲乐仄ぶ绯鲞^(guò)多；
?、掭p、中度痤瘡但患者有快速療效需求的；
?、唣畀徎颊甙橛袊乐匦睦韷毫?
?、囵畀徸儺愋腿绫┌l(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗生素和糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應后使用。
口服劑量:小劑量0.25mg/(kgd)和1mg/(kgd)臨床療效相似，因此推薦從0.25～0.5mg/(kgd)劑量開(kāi)始，可增加患者依從性。累積劑量的大小與痤瘡復發(fā)顯著(zhù)相關(guān)，因此推薦累積劑量以60mg/kg為目標，痤瘡基本消退并無(wú)新發(fā)疹出現后可將藥物劑量逐漸減少至停藥。療程視皮損消退的情況及藥物服用劑量而定，通常應≥16周。
異維A酸為維生素A衍生物，最常見(jiàn)的不良反應主要是皮膚黏膜干燥，特別是口唇干燥。較少見(jiàn)可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶異常及眼睛受累等，通常發(fā)生在治療最初的2個(gè)月，肥胖、血脂異常和肝病患者應慎用。長(cháng)期大劑量應用有可能引起骨骺過(guò)早閉合、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等，故＜12歲兒童盡量不用。異維A酸具有明確的致畸作用，女性患者應在治療前1個(gè)月，治療期間及治療后3個(gè)月內嚴格避孕，如果在治療過(guò)程中意外懷孕,則必須采取流產(chǎn)處理。此外，異維A酸導致抑郁或自殺與藥物使用關(guān)聯(lián)性尚不明確，因痤瘡本身也會(huì )導致患者產(chǎn)生自卑、抑郁,建議已經(jīng)存在抑郁癥狀或有抑郁癥的患者不宜使用。
5.2抗生素類(lèi)藥物
適應證:
?、僦?、重度痤瘡患者首選的系統藥物治療;
?、谥囟瑞畀徎颊?，特別是炎癥較重時(shí)早期階段可先使用抗生素，再序貫使用異維A酸,或異維A酸療效不明顯時(shí)可以改用抗生素治療;
?、垧畀徸儺愋腿绫┌l(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡。
藥物選擇:選擇口服的抗生素治療痤瘡基于以下4個(gè)條件:
?、賹︷畀彵釛U菌敏感;
?、诩嬗蟹翘禺愋钥寡鬃饔?
?、鬯幬锓植荚诿移ぶ僦袧舛容^高;
?、懿涣挤磻?。
按照上述條件應首選四環(huán)素類(lèi)如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，不能使用時(shí)可考慮選擇大環(huán)內酯類(lèi)如紅霉素、
阿奇霉素、
克拉霉素等。其他如磺胺甲噁唑-甲氧芐啶(復方新諾明）也可酌情使用，但β內酰胺類(lèi)和喹洛酮類(lèi)抗生素不宜選擇。四環(huán)素口服吸收差，耐藥性高，而新一代四環(huán)素類(lèi)藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴(lài)甲四環(huán)素應優(yōu)先選擇?？诜沫h(huán)素耐藥的患者，通常對多西環(huán)素也會(huì )產(chǎn)生耐藥,但米諾環(huán)素對這類(lèi)患者多數仍有效?？死顾?、羅紅霉素、
左氧氟沙星等是目前全身感染常用的抗生素，應避免選擇用于痤瘡的治療,以減少耐藥菌產(chǎn)生的機會(huì )。痤瘡復發(fā)時(shí)，應選擇既往治療有效的抗生素，避免隨意更換。
劑量和療程:使用抗生素治療痤瘡應規范用藥的劑量和療程。通常米諾環(huán)素和多西環(huán)素的劑量為100～200mg/d(通常100mg/d)，可以1次或2次口服；四環(huán)素1.0g/d,分2次空腹口服;紅霉素1.0g/d，分2次口服。療程6～8周。
注意事項:抗生素治療痤瘡時(shí)應注意避免或減少耐藥性的產(chǎn)生，措施包括:
?、俦苊鈫为毷褂?，特別是長(cháng)期局部外用;
?、谥委熼_(kāi)始要足量，一旦有效不宜減量維持;
?、壑委熀?～3周無(wú)療效時(shí)要及時(shí)停用或換用其他抗生素，并注意患者的依從性;
?、芤ＷC足夠的療程，并避免間斷使用;
?、蒺畀彵釛U菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達到完全的消滅，因此不可無(wú)原則地加大劑量或延長(cháng)療程，更不可以作為維持治療甚至預防復發(fā)的措施;
?、抻袟l件可監測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性,指導臨床合理應用;
?、呗?lián)合外用過(guò)氧化苯甲?？蓽p少痤瘡丙酸桿菌耐藥性產(chǎn)生;
?、嘤袟l件可聯(lián)合光療或其他療法，減少抗生素的使用。
此外，治療中要注意藥物的不良反應，包括較常見(jiàn)的胃腸道反應、藥疹、肝損害、光敏反應、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內壓增高癥（如頭痛等)。罕見(jiàn)的不良反應有狼瘡樣綜合征，特別是應用米諾環(huán)素時(shí)。對長(cháng)期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類(lèi)藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女和＜16歲的兒童，此時(shí)可考慮使用大環(huán)內酯類(lèi)抗生素。
將米諾環(huán)素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚1次,可部分減輕不良反應。出現嚴重不良反應或患者不能耐受時(shí)應及時(shí)停藥，并對癥治療。大環(huán)內酯類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)藥物聯(lián)合其他系統藥物治療時(shí)要注意藥物的相互作用。
5.3激素
5.3.1抗雄激素
雄激素在痤瘡的發(fā)病機制中有著(zhù)重要作用,但大部分痤瘡患者外周血中雄激素水平均正常，因此無(wú)需常規進(jìn)行內分泌檢查。對于病史及體格檢查提示有高雄激素表現（如青春期前兒童痤瘡、性早熟、女性患者出現男性化體征和癥狀以及有月經(jīng)稀少、多毛癥、雄激素源性脫發(fā)、不孕或多囊卵巢）的患者，可進(jìn)行游離睪酮、DHEAs、黃體生成素和卵泡刺激素等實(shí)驗室檢查以輔助診斷。適應證:痤瘡激素治療包括兩個(gè)部分:一是抗雄激素治療,僅針對女性患者，
適應證為:
?、侔橛畜{雄激素表現的痤瘡，如皮疹常好發(fā)于面部中下1/3，尤其是下頜部位；重度痤瘡伴有或不伴有月經(jīng)不規律和多毛；
?、谂郧啻浩诤箴畀?；
?、劢?jīng)前期明顯加重的痤瘡；
?、艹Ｒ幹委熑缦到y用抗生素甚至系統用維A酸治療反應較差，或停藥后迅速復發(fā)者。
藥物選擇、劑量、療程及注意事項:
?、俦茉兴?是抗雄激素治療中最常用的藥物。避孕藥主要由雌激素和孕激素構成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤瘡治療?？诜茉兴幹委燄畀彽淖饔脵C制：雌、孕激素可以對抗雄激素的作用，還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕藥包括炔雌醇環(huán)丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇環(huán)丙孕酮每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇35μg,在月經(jīng)周期的第1天開(kāi)始每天服用1片，連用21d，停藥7d，再次月經(jīng)后重復用藥21d。
口服避孕藥的起效時(shí)間需要2～3個(gè)月，通常療程＞6個(gè)月，一般要求皮損完全控制后再鞏固1~2個(gè)月再停藥，停藥過(guò)早會(huì )增加復發(fā)的概率?？诜茉兴幗^對禁忌證包括妊娠、靜脈血栓或心臟病病史、年齡＞35歲且吸煙者。相對禁忌證包括高血壓、糖尿病、偏頭痛、哺乳期婦女、乳腺癌及肝癌患者。
可能的不良反應有:少量子宮出血、乳房脹痛、惡心、體重增加、深靜脈血栓及出現黃褐斑等，在經(jīng)期的第1天開(kāi)始服藥有利于減少子宮出血。體重增加與雌激素導致的水鈉潴留有關(guān),使用含屈螺酮的避孕藥會(huì )減少該不良反應發(fā)生的概率。
深靜脈血栓和心腦血管疾病發(fā)生概率與患者年齡、是否吸煙、吸煙量、陽(yáng)性家族史（即兄弟姐妹或雙親在早年發(fā)生過(guò)靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞）、肥胖、高脂血癥、高血壓、偏頭痛等因素有關(guān)，因此對于存在這些因素的患者盡量避免使用。服藥期間要注意防曬，以減少黃褐斑的發(fā)生。
?、诼輧弱?商品名：安體舒通，是醛固酮類(lèi)化合物，也是抗雄激素治療常用的藥物。作用機制:競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結合，從而抑制皮脂腺的功能；抑制5α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉化。推薦劑量每日1～2mg/kg，療程為3～6個(gè)月。不良反應有月經(jīng)不調(發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān)）、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏、頭痛和高鉀血癥。孕婦禁用。男性患者使用后可能出現乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀，故不推薦使用。
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