如何制定個(gè)體化的胰島素使用方案？

　　讓我們先來(lái)看2個(gè)案例：

　　案例一：患者，男，50kg，診斷為2型糖尿病。前兩天三餐前、睡前血糖為17、12、16、10及15、15、20、16。

　　案例二：患者，男，50歲，60kg，診斷為2型糖尿病，目前使用「諾和銳」10U、10U、10U三餐前iH+甘精胰島素12U睡前iH。三餐前、睡前血糖為：11、7.2、8.4、8.5。

　　這兩個(gè)患者該如何制定胰島素用藥方案呢？

　　估計很多醫生都聽(tīng)過(guò)：「不怕高血糖，就怕低血糖」。說(shuō)的正是由于一次嚴重的醫源性低血糖，或由此誘發(fā)的心血管事件，可能會(huì )抵消很長(cháng)時(shí)間維持血糖在正常范圍內，所帶來(lái)的益處。

　　血糖高了不好低了也不好，上面這句話(huà)更是令人膽戰心驚。那么在面對糖尿病，如何制定合理的胰島素方案？

　　什么樣的患者適用胰島素？

　　制定胰島素方案前，首先要明白的是什么時(shí)候可以用胰島素。以下為胰島素使用的適應證：

　?。?）T1DM；

　?。?）DKA、高血糖高滲；

　?。?）嚴重DM的急慢并發(fā)癥；

　?。?）T2DM：β細胞明顯減退；

　?。?）DM患者手術(shù)、妊娠；

　?。?）某些特殊類(lèi)型DM。

　　常用胰島素劑型有哪些？

　　在明白胰島素使用的適應證后，胰島素方案往往是各劑型胰島素進(jìn)行組合形成的。那么第二步，就是要了解胰島素都有哪些劑型。

　　先說(shuō)在前面，不管什么劑都好，將他們怎么組合來(lái)都好，最終的目的都是為了控制24小時(shí)的每個(gè)小時(shí)的血糖，而DM一天里血糖最高的一般三餐后。

　　1.短效胰島素

　　標志字母為R（Rapid）。

　　特點(diǎn)為0.5h起效，1.5h高峰，維持3-6h。

　　改型包括諾和靈R、優(yōu)泌林R、RI（普通胰島素）、諾和銳（特例請記?。褐Z和銳短效沒(méi)有R字樣）。

　　但需要注意的是所有胰島素中只有此類(lèi)可靜脈用，其他中、長(cháng)效都只能皮下。

　　2.中效胰島素

　　標志字母為N。

　　2h起效，持續10-18h，包括諾和靈N、優(yōu)泌林N。

　　3.預混胰島素

　　2-8h達峰，可維持24h。

　　此類(lèi)型包括諾和靈30R、優(yōu)泌林（預混），餐前30min打。除此之外，還包括銳和銳30：30%超短效+70%中效，餐前15min打。

　　4.長(cháng)效胰島素

　　甘精胰島素，維持24小時(shí)。

　　用法為睡前皮下注射，一般10U開(kāi)始用起，根據血糖情況再調。

　　不難理解：短效起效快，持續短，用于三餐前打以控制餐后血糖。而中效、長(cháng)并效持續時(shí)間長(cháng)，用于睡前打，用于控制夜間血糖或全天血糖。

　　如何制定胰島素使用方案？

　　好了，已經(jīng)了解哪些人可以用胰島素，胰島素有哪些劑型了后，我們可以制定胰島素方案了。

　　常用胰島素組合

　　較常用的組合如下：

　?。?）早晚餐前各打一次預混；

　?。?）三餐前各打一次諾和銳30；

　?。?）三短一中、三短一長(cháng)；

　　三餐前各打一次短效+睡前一次中效或長(cháng)效。

　?。?）睡前打一次長(cháng)效（單用或+口服降糖藥）；

　?。?）胰島素泵；可24小時(shí)持續泵入短效胰島素并在泵上預先調查好各時(shí)間段的量。

　　胰島素用量及分配

　?。?）開(kāi)始時(shí)應先用短效胰島素多次注射，控制滿(mǎn)意后，再改用或加用中效或加用長(cháng)效胰島素。單獨使用長(cháng)效胰島素則療效不佳。

　?。?）改為短效+中效的方法。常用比例為1：1左右，中效可略多。

　?。?）加用長(cháng)效：將兩次短效胰島素之和，按長(cháng)效:短效=1：2-1：4的比例改為混合胰島素，長(cháng)效不宜超過(guò)短效的1/2，晚睡前長(cháng)效用量一般不超過(guò)8U。

　　如早12U、午8U可改為：短效+中效為10U+10U，早餐前用，或短效+長(cháng)效為16U+4U、15U+5U、或為14U+6U，早餐前用。

　?。?）每次加減總量不宜過(guò)大，一般不超過(guò)8U。1型患者在血糖接近滿(mǎn)意時(shí)對胰島素較敏感，應更加謹慎。

　　總而言之，確定該病人有使用胰島素的適應證后就可以給予胰島素，但具體上血糖多高就用多少量文獻中并未提到，多是根據個(gè)人經(jīng)驗。

　　如果經(jīng)驗不是十分豐富或血糖不是很高的情況下，應從小劑量開(kāi)始應用，例如18U/d，再根據血糖來(lái)調較為安全些。

　　案例回顧

　　現在讓我們再回過(guò)頭來(lái)看開(kāi)始的案例：

　　案例一：由于考慮患者血糖不是很高，我們先予0.5U/kg，即26U/d，予「諾和銳30」14、12UiH早晚餐前15。

　　用后患者血糖為4.8、9、11、3.9?？煽闯鲈绮颓?、餐前略低甚至可能有低血糖危險，而午、晚餐前偏高。

　　由于預混的高峰是在2-8h，故應在早餐前加量，晚餐前減量。

　　改為「諾和銳30」16、10UiH早晚餐前15，用后血糖為5.8、7、8.1、5.0，較為理想。

　　案例二：患者三餐前、睡前血糖為：11、7.2、8.4、8.5，感覺(jué)全天均略高，早餐前尤為明顯。

　　可予加量早餐前短效，加量長(cháng)效，改為「諾和銳」12U、10U、10U三餐前iH+甘精胰島素14U睡前iH。

　　除此之外，還需要注意的是患者飲食情況。血糖受飲食影響大，若患者飲食不規則，那根本無(wú)法調好血糖。一些病人雖規則飲食，但血糖脆性高，即多一點(diǎn)高血糖，少一點(diǎn)低血糖，也很難調。

　　個(gè)性化的制定胰島素用藥方案，你學(xué)會(huì )了嗎？