一、起始治療由“單一生活方式干預”轉變?yōu)?ldquo;生活方式與藥物干預雙管齊下”

 

　　對于新診斷的糖尿病人的治療，傳統做法往往是先從單一的生活方式干預開(kāi)始，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間（通常是1～2個(gè)月）的觀(guān)察，血糖控制仍不理想再啟動(dòng)藥物治療。然而這種做法至少存在兩個(gè)弊端：1、不利于患者血糖盡早控制達標；2、由于“糖毒性”沒(méi)得到及時(shí)解除，往往會(huì )錯失逆轉和修復患者胰島功能的最佳時(shí)機。何況讓患者改變原有的生活方式并長(cháng)期堅持并非易事，事實(shí)上，絕大多數患者還是要依靠降糖藥物的幫助才能有效控制血糖。

 

　　有鑒于此，最新的國內外2型糖尿病防治指南要求，2型糖尿病人一經(jīng)確診，就應同時(shí)啟動(dòng)生活方式干預及藥物治療，并推薦二甲雙胍作為與生活方式干預共同開(kāi)始的一線(xiàn)治療藥物。

 

　　二、由“階梯式治療”向“早期強化治療”轉變

 

　　2型糖尿病的傳統治療模式是所謂“階梯治療”。即先從改變生活方式（飲食控制及運動(dòng)治療）開(kāi)始，然后采取單一口服降糖藥治療，無(wú)效再聯(lián)合用藥，最后不得已才使用胰島素。這種按部就班式的治療模式過(guò)于保守，不利于血糖盡快地控制達標，患者長(cháng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài)，不利于延緩或阻止并發(fā)癥的發(fā)生。此外，胰島素應用太遲，有可能錯過(guò)修復胰島功能的最佳時(shí)機，致使b細胞功能進(jìn)行性下降的趨勢不可逆轉。

 

　　“早期強化治療”是基于近年來(lái)大量的循證醫學(xué)研究成果而提出的新的治療理念，其益處主要體現在兩個(gè)方面：

 

　　1、強化治療能夠有效地保護、改善和修復患者自身的胰島功能。許多國內外研究均已證實(shí)，對新診斷的單純飲食控制無(wú)效的糖尿病患者，采取短期（2周左右）胰島素強化治療，其中部分病人可以不用藥物僅靠飲食控制便可獲得長(cháng)期良好的血糖控制。另有研究發(fā)現，有些已對口服降糖藥產(chǎn)生繼發(fā)性失效的患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的胰島素強化治療，可以再次恢復對口服降糖藥的藥效而停用胰島素。這一切都證明，早期胰島素強化治療確實(shí)有助于患者胰島功能的恢復。

 

　　2、強化治療能夠顯著(zhù)減少糖尿病的慢性并發(fā)癥，尤其是微血管并發(fā)癥，這從DCCT、UKPDS等許多大型臨床研究已經(jīng)得到證實(shí)。DCCT的后續研究（即EDIC研究）還發(fā)現，在DCCT研究結束十幾年以后，盡管強化治療組和一般治療組的HbA1c在同一水平，但這兩組患者微血管和大血管病變的發(fā)生率存在顯著(zhù)的差別，曾經(jīng)接受過(guò)強化治療的那一組患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生率僅為常規治療組的一半。這一事實(shí)告訴我們，血糖控制存在“代謝記憶效應”，早期強化治療可使病人在減少微血管病變、心血管事件及死亡等方面長(cháng)久獲益，這種益處甚至在停止強化治療若干年以后仍有體現。

 

　　需要提醒的是：強化血糖控制必須選取合適的治療對象，并高度重視低血糖的潛在危險。ACCORD試驗證實(shí)：對于病程較長(cháng)、心血管危險因素較多或已存在心血管疾病的老年2型糖尿病患者，嚴格控制血糖不但不能降低反而會(huì )增加其心血管事件的發(fā)生率和病死率。因為這部分人對低血糖的耐受性較差，而嚴重低血糖可增加心血管死亡風(fēng)險。一般說(shuō)來(lái)，強化治療更適合于初發(fā)、年輕、沒(méi)有血管病發(fā)癥的糖尿病患者。

 

　　三、由“首選口服降糖藥”向“早期應用胰島素”轉變

 

　　UKPDS研究顯示，由于胰島素抵抗持續存在，胰島b細胞的功能隨著(zhù)病程發(fā)展而進(jìn)行性下降。在確診糖尿病之時(shí)，胰島功能已喪失過(guò)半，而且還將以每年4%~5%的速度遞減，大約5年之后，胰島功能僅保留25%，10年以后胰島功能幾乎完全衰竭。在以往的糖尿病治療中，往往片面追求降糖效果而不注重對胰島功能的保護，大量使用一些長(cháng)效、強效胰島素促泌劑（如優(yōu)降糖），這種“鞭抽病牛”式的做法，加速了患者胰島b細胞的衰竭，隨之而來(lái)的就是藥物繼發(fā)性失效。而早期補充胰島素，不僅能使血糖迅速控制達標，還可以減輕自身胰島b細胞的負擔，有利于改善和修復自身的胰島功能，使血糖長(cháng)期維持正常，從而減少或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生。

 

　　四、由“胰島素促泌劑”向“胰島素增敏劑”轉變

 

　　目前認為，2型糖尿病的病因主要是“胰島素抵抗”（即機體對胰島素不敏感），而“胰島素不足”則是次要的。此外，前者還是血脂紊亂、高血壓、高血凝、腹型肥胖等多種代謝異常的源頭以及心血管疾病等慢性并發(fā)癥的罪魁禍首。因此，對于2型糖尿病的治療必須從源頭抓起，解決“胰島素抵抗”，進(jìn)而實(shí)現對高血糖及其他各種心血管危險因素的控制，保護胰島b細胞，延緩2型糖尿病的進(jìn)展，減少糖尿病慢性（大血管和微血管）并發(fā)癥的發(fā)生率。

 

　　不恰當地過(guò)度使用胰島素促分泌劑（如優(yōu)降糖），不但不能保護胰島b細胞，反而會(huì )加速胰島b細胞的衰竭，導致降糖藥物繼發(fā)性失效。相反，胰島素增敏劑（如噻唑烷二酮類(lèi)）可以直擊胰島素抵抗，對胰島b細胞和大血管均有保護作用，不僅有利于實(shí)現長(cháng)期穩定的血糖控制，延緩2型糖尿病進(jìn)展，而且可以減少糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生率。

 

　　五、由“普通胰島素促泌劑”向“早時(shí)相胰島素促泌劑”轉變

 

　　早時(shí)相（第一時(shí)相）胰島素分泌對體內葡萄糖正常代謝十分重要，其主要作用是抑制肝糖輸出和脂肪分解。早時(shí)相胰島素分泌缺陷致使進(jìn)餐后肝糖輸出不能被抑制以及脂解加速、糖異生增加，由此造成餐后高血糖和高胰島素血癥，加速胰島b細胞的衰竭?，F已知，2型糖尿病的早期即已出現早時(shí)相胰島素分泌缺陷，而早時(shí)相胰島素促分泌劑（如諾和龍、唐力）具有“快進(jìn)快出”的優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善胰島b細胞早時(shí)相胰島素分泌，產(chǎn)生類(lèi)似生理性胰島素分泌的模式，因此可以較好地降低患者的餐后血糖水平，同時(shí)避免了藥物對胰島b細胞的持續過(guò)度刺激，不僅低血糖風(fēng)險小，而且對胰島b細胞具有一定的保護作用。

 

　　六、由“單一藥物治療”向“早期聯(lián)合用藥”轉變

 

　　以往在使用降糖藥物時(shí)，一般是先用一種藥物“單打獨斗”，待用至最大劑量而血糖仍然得不到滿(mǎn)意控制時(shí)，才被迫采取“聯(lián)合作戰”。目前認為，這種迫不得已的被動(dòng)的“聯(lián)合用藥”不利于血糖盡快控制達標，不利于保護患者的胰島功能，不利于有效防治糖尿病的各種并發(fā)癥。

 

　　新的治療模式推薦早期聯(lián)合治療，即在單一藥物的半量（最大允許劑量的一半）不能使血糖得到滿(mǎn)意控制時(shí)，不再一味地增加單藥的劑量，而是積極采取非同類(lèi)藥物聯(lián)合治療。早期聯(lián)合用藥可以充分發(fā)揮不同藥物之間的互補作用，增強降糖療效；減少因各自藥物劑量過(guò)大可能帶來(lái)的副作用；有助于改善胰島素抵抗，保護胰島b細胞的功能，防止“口服降糖藥繼發(fā)性失效”；有效延緩或減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。最新的國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2型糖尿病全球指南推薦，二甲雙胍可作為2型糖尿病單藥和聯(lián)合治療的首選和基礎用藥。

 

　　七、由“只重視控制空腹血糖”到“空腹血糖、餐后血糖并重”

 

　　研究證實(shí)，餐后高血糖在大血管病變（主要指心血管疾?。┲衅鸬疥P(guān)鍵作用，可引起氧化應激、早相胰島素分泌缺陷、胰島素抵抗增加及內皮功能紊亂等一系列病理生理改變，最終導致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及血管損害。與空腹血糖相比，檢測餐后血糖不僅有助于早期發(fā)現糖尿病，而且能夠更好地預測心血管事件的發(fā)病風(fēng)險。STOP—NIDDM研究顯示，早期干預餐后血糖能夠顯著(zhù)減少心血管事件的發(fā)生率，使病人獲得較好的臨床轉歸。因此，在血糖管理方面，一定不要忽視對餐后血糖的監測與控制。

 

　　八、由“控制高血糖”向“控制血糖波動(dòng)”轉變

 

　　研究表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映患者血糖平均控制水平的金指標，患者HbA1c越高，發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的風(fēng)險越大。同時(shí)，研究者還注意到：HbA1c水平相同的兩組患者，其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險并不相同。后來(lái)發(fā)現，這兩組患者盡管HbA1c相似，但其血糖波動(dòng)的幅度相差甚遠。由此得出結論，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與血糖整體水平升高有關(guān)，而且與血糖的波動(dòng)性密切相關(guān)，血糖波動(dòng)性越高，慢性并發(fā)癥的危險性越大，血糖忽高忽低比穩定性高血糖的危害更大。

 

　　因此，現代血糖的控制目標不僅要力爭使HbA1c達標（量的控制），還要盡可能地減輕患者的血糖波動(dòng)（質(zhì)的控制），換句話(huà)說(shuō)，“既要降糖，更要穩糖”。

 

　　九、由“單純控制血糖”向“控制多重心血管危險因素”轉變

 

　　糖尿病是一種主要以心血管疾病為結局的疾病，大約3/4的2型糖尿病人最終死于心血管疾病。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等循證醫學(xué)研究表明，嚴格控制血糖雖可顯著(zhù)減少糖尿病微血管并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病眼?。?，但患者大血管并發(fā)癥（主要指心血管疾?。┎o(wú)顯著(zhù)降低?，F已知道，糖尿病作為代謝綜合癥的一部分，聚集了眾多的心血管疾病危險因素，包括高血糖、脂代謝紊亂、高血壓、腹型肥胖、高凝及慢性炎癥狀態(tài)等等，這些危險因素共同促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。因此，目前認為，2型糖尿病應當超越以血糖控制為中心的治療理念，代之以對各種心血管危險因素的全面控制，進(jìn)而達到減少糖尿病慢性并發(fā)癥，改善病人預后之目的。

 

　　十、由“重治輕防”向“防治并重”轉變

 

　　“糖尿病前期”是指血糖介于正常人和糖尿病人之間的過(guò)渡階段，處于糖尿病前期的個(gè)體今后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險很高，這部分人大多存在胰島素抵抗，伴有高血壓、脂代謝紊亂等情況，比血糖正常的人更容易發(fā)生大血管病變。通過(guò)對“糖尿病前期”人群進(jìn)行早期干預（生活方式干預或藥物干預），不但可以減少糖尿病的發(fā)生率，還可以減少心血管疾病的發(fā)生率。最新的IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）指南將患者“自我血糖監測”也作為生活方式干預的一部分，因為安全、有效的干預需要血糖監測作保障。循證醫學(xué)試驗證實(shí)：生活方式干預比藥物干預更為有效，也更經(jīng)濟，值得大力提倡，具有重大的臨床意義和實(shí)用價(jià)值。