哮喘（asthma）是由肥大細胞、嗜酸性粒細胞和t淋巴細胞等多種細胞參與的慢性氣道炎癥。慢性氣道炎癥、可逆性氣道阻塞、氣道反應性增高是其臨床特點(diǎn)。臨床上表現為反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和／或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)作。

　　本病是一種常見(jiàn)病，我國患病率約1％。

　　【診斷】

　　根據典型的臨床癥狀和病史即反復發(fā)作性氣喘、胸悶、咳嗽和兩肺可聞哮鳴音，發(fā)作有某種誘因，癥狀可因用支氣管擴張藥或自行緩解，并排除其他疾病，可初步診斷。肺功能檢查，fev1降低，提示氣流阻塞；支氣管擴張試驗，吸入支氣管擴張藥后，降低的fev1恢復15%為陽(yáng)性?？勺鳛橄脑\斷依據。支氣管激發(fā)試驗測定fev1或pef較吸藥前降低20%以上，表示氣道反應性增高。

　　此外，目前常采用皮內試驗和點(diǎn)刺試驗或通過(guò)體外測定血清中特異性ige來(lái)檢測和確定過(guò)敏原，但均有一定局限性。支氣管激發(fā)試驗，對職業(yè)性哮喘的診斷有重要意義。

　　【治療措施】

　　特應性變應原及可能誘因的回避是治療的基本原則。常規治療包括抗炎和支氣管擴張劑的應用。

　?、偬瞧べ|(zhì)激素是目前治療哮喘的首選藥物。因糖皮質(zhì)激素可下調前炎因子的產(chǎn)生，阻止th2型細胞因子合成和釋放，抑制嗜酸性粒細胞增殖活化、抑制基因轉錄，誘導嗜酸性粒細胞凋亡從而抑制氣道炎癥?？扇斫o藥，如予甲基潑尼松龍、氫化考地松、潑尼松（靜脈或口服）亦可可吸入糖皮質(zhì)激素氣霧劑如二丙酸倍氯松(clomethasonedipropionate，必可酮)、布的奈得（budesonide，普米可）等。

　?、?beta;2受體激動(dòng)劑，如羥甲異丁腎上腺素（沙丁胺醇，舒喘靈）、叔丁喘寧(喘康速)、酚丙喘寧(fonoterol)等，吸入后可迅速擴張支氣管，緩解支氣管痙攣。

　?、鄯蚀蠹毎€定劑色甘酸二納、白三烯受體阻滯劑安可來(lái)及抗組織胺藥酮替酚等，均有一定治療作用。

　?、懿鑹A類(lèi)藥物因抑制磷酸二脂酶而有支氣管擴張作用，國內仍廣泛應用，有短效氨茶堿及茶堿緩釋劑。

　　免疫治療在哮喘治療中占有重要地位。對激素依賴(lài)型或激素抵抗型哮喘，可用免疫抑制劑治療，如氨甲喋呤、環(huán)孢霉素、三乙酰竹桃霉素（tao）和金制劑等。為了增強機體的非特異免疫力或矯正免疫缺陷，可應用免疫調整或免疫增強劑，如胸腺肽、轉移因子、菌苗等。

　　脫敏療法（sit）是哮喘的一種特異性免疫治療，用于過(guò)敏原明確又難以避免的中、輕度慢性哮喘，可減輕發(fā)作，青年和兒童患者效果較好。由于對脫敏療法治療哮喘的療效尚有不同意見(jiàn)，且其治療時(shí)間長(cháng)、起效慢，并有引起嚴重過(guò)敏反應的危險，因而使該療法的廣泛應用受到限制。1997～1998年，who和歐洲變態(tài)反應與臨床免疫學(xué)會(huì )先后提出了關(guān)于哮喘患者采用sit治療的建議：a．多種過(guò)敏原或非過(guò)敏原所致者，sit無(wú)效；b．青少年效果比老年人好；c．sit注射必須在無(wú)癥狀期進(jìn)行；d．患者fev1在70%pre以上；e．花粉哮喘是良好適應癥；f．對動(dòng)物過(guò)敏又不愿放棄飼養者可行；g．交鏈霉菌和分枝孢子菌屬過(guò)敏者可行sit。此外，抗原制作必須標準化，對多種抗原過(guò)敏者不宜施行脫敏療法。

　　【病因學(xué)】

　　病因復雜，包括遺傳和環(huán)境因素，ige介導的肥大細胞被激活所致的Ⅰ型超敏反應是發(fā)病的重要因素，但不能解釋全部病因。

　　1、遺傳因素

　　發(fā)病有家族性，提示遺傳因素與發(fā)病相關(guān)。目前已經(jīng)明確許多基因參與發(fā)病?？俰ge及特異性ige（sige）的產(chǎn)生及氣道的高反應性均為特定基因控制。研究提示，常染色體11q、12q、13q上有控制ige的反應性的基因，過(guò)敏性哮喘與第11染色體上d11s97的dna多態(tài)性有關(guān)。

　　2、誘發(fā)因素

　　哮喘誘發(fā)因素很多，按發(fā)病誘因，可將哮喘分為：過(guò)敏性哮喘，占哮喘癥的60%，多于兒童期起病，有家族史，常伴有其他特應性過(guò)敏癥，30%左右可進(jìn)入成年期，但引起死亡者少見(jiàn)；特發(fā)性（idiopathic），占過(guò)敏癥的30%，多發(fā)年齡多大于40歲或嬰幼兒（infants），很少伴發(fā)其他特應性過(guò)敏癥，無(wú)家族史，誘因不清，可變成慢性，甚至引起死亡；其他型，占哮喘癥的10%，發(fā)病年齡不定，很少伴發(fā)其他特應性過(guò)敏癥，無(wú)家族史，誘因可為阿司匹林、曲霉、癌等，預后不定。

　　a．特異性變應原常見(jiàn)有季節性的過(guò)敏原，如花粉（草、樹(shù)）；常年性變應原如屋塵、塵螨、動(dòng)物毛屑、霉菌及職業(yè)性抗原等，侵入途徑大多為吸入。食物、化學(xué)制品、藥品等，也可以經(jīng)胃腸道、皮膚接觸或注射引發(fā)哮喘。過(guò)敏原引起哮喘的機制屬于Ⅰ型超敏反應。

　　b．呼吸道感染兒童期呼吸道感染與哮喘發(fā)生有密切關(guān)系，呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、流感病毒等的感染，能刺激機體產(chǎn)生特異性ige，也能直接刺激肥大細胞釋放介質(zhì)。此外，病毒感染引起的氣道上皮損傷和神經(jīng)末梢暴露，也與氣道反應性增高有關(guān)。

　　c．觸發(fā)因素大氣污染、煙塵、運動(dòng)、冷空氣刺激、精神刺激以及社會(huì )、家庭、心理等因素均可誘發(fā)哮喘，但這些因素可能僅是促使氣道狹窄誘發(fā)哮喘的動(dòng)因，并非真正病因。

　　d．藥物致哮喘藥物主要有阿司匹林類(lèi)（包括阿司匹林、消炎痛、安乃近、布洛芬等），其作用機制為抑制花生四烯酸環(huán)氧化酶代謝途徑，使舒張支氣管的降低，白細胞三烯增加。其中ltc4、d4、e4等具有強烈的支氣管收縮作用。β2受體阻滯劑，如心得安，局部麻醉劑，如布比卡因、利多卡因等，可能因刺激迷走神經(jīng)而引起哮喘；血管轉化酶抑制劑，如卡托普利、依那普利等，能降解緩激肽酶，使緩激肽降解減少。

　　【發(fā)病機理】

　　哮喘的發(fā)病機制主要是Ⅰ型超敏反應（過(guò)敏性），但用Ⅰ型超敏反應并不能解釋氣道高反應性等現象的全貌。氣道炎癥是哮喘的病理基礎。

　　當變應原進(jìn)入體內后，被樹(shù)突狀細胞等抗原提呈細胞加工并遞呈給t細胞，在t細胞上的cd28與樹(shù)突狀細胞上的b7分子及其分泌的il-1、il-12等的相互作用下，t細胞分化為th2細胞，th2細胞分泌的il-3、il-4、il-5、il-13和tnf-α、gm-csf，其中il-3、il-5和gm-csf影響嗜酸性粒細胞分化、成熟及存活，而il-4、il-5、il-13和tnf-α則對上調粘附分子vcam-1，后者可使中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、單核細胞黏附于血管內皮或向血管內皮遷移。il-4、il-13則促進(jìn)b細胞向ige合成細胞分化，此過(guò)程需b細胞上的cd40及t細胞上的cd40配體相互作用的有效信號。th1細胞分泌il-2、il-12、ifn-γ，能抑制ige合成及其介導的Ⅰ型超敏反應。因此，th1/th2細胞比例和功能失衡，在哮喘發(fā)病機制中起重要作用。ige合成后經(jīng)激活肥大細胞和嗜酸性粒細胞，使其脫顆粒并釋放炎性介質(zhì)而引發(fā)氣道炎癥，進(jìn)而引發(fā)哮喘。氣道中的嗜酸性粒細胞被激活后，產(chǎn)生il-8及rants，使更多的嗜酸性粒細胞向炎癥部位滲透。

　　氣道高反應性為哮喘特征之一，是氣道炎癥的結果。氣道炎癥導致氣道損傷，造成上皮脫落、神經(jīng)末稍暴露、微血管滲漏和平滑肌收縮等多種因素均使氣道對刺激的反應性增強。

　　【病理改變】

　　哮喘的主要病理改變包括氣道上皮細胞脫落，粘膜水腫，上皮下纖維增生，平滑肌增生、肥厚，支氣管粘膜嗜酸性粒細胞、單核細胞、肥大細胞等浸潤，基底膜肥厚。組織學(xué)改變主要表現為氣道炎癥和上皮損傷?？捎薪M織水腫，氣道壁肥厚，毛細血管充血，平滑肌增生，粘膜下腺體增生?；啄は吕w維沉積，見(jiàn)于長(cháng)期慢性哮喘患者，可造成不可逆性氣道阻塞。

　　【臨床表現】

　　典型癥狀為發(fā)作性喘息、咳嗽和哮鳴。哮喘可突然發(fā)作，持續數分鐘、數小時(shí)至數天，自行或用藥后消失。常有既往發(fā)作史。發(fā)作可有某種激發(fā)原因，如吸入或接觸過(guò)敏原、上呼吸道感染、運動(dòng)、精神刺激等。哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)肺部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，呼氣音延長(cháng)，可聞及哮鳴音。嚴重哮喘患者常表現煩躁不安、呼吸輔助肌收縮明顯、呼吸頻率和心率增快、奇脈。出現胸、腹反常運動(dòng)和紫紺提示病情危重。

　　【鑒別診斷】

　　支氣管哮喘應注意與喘息性支氣管炎、左心衰竭產(chǎn)生的心源性哮喘、由于大氣道腫瘤產(chǎn)生氣道梗阻的呼吸困難、肺嗜酸粒細胞浸潤癥以及小兒細支氣管炎引起的喘鳴相鑒別。

（實(shí)習編輯：黃俊達）