支氣管哮喘是兒童最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一，而冬季又是哮喘的常見(jiàn)發(fā)作時(shí)節，當接觸冷空氣、塵螨、食物、霉菌、花粉、動(dòng)物毛皮屑以及病毒等刺激因素時(shí)，可發(fā)生短暫性喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。那么，哮喘到底是由什么原因引起的呢？我們應如何采取相應措施？為此，特邀山西省中西醫結合醫院兒科吳冬梅主任醫師為大家答疑解惑。

　　專(zhuān)家說(shuō)：小兒經(jīng)常出現眼癢、鼻癢、打噴嚏、流清涕等癥狀可能是哮喘的先兆。

　　——問(wèn)：您能簡(jiǎn)單介紹一下小兒哮喘這一疾病嗎？它常見(jiàn)的發(fā)病年齡段、氣候、以及多發(fā)地區？

　　答：支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等）和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥反應的持續存在導致氣道反應性增高，當接觸多種危險因素時(shí)，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現反復發(fā)作的哮喘、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作或加劇，多數患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。過(guò)敏性哮喘是兒童過(guò)敏疾病之中困擾最多也最嚴重的一種，發(fā)作的癥狀為咳嗽、呼吸困難同時(shí)伴有喘息聲，在清晨或夜間最常發(fā)生，也有一部分患者只表現為持續的慢性咳嗽。發(fā)病年齡80%在5歲以前，且有逐漸提前的趨勢。男孩比女孩多，約為2：1。秋冬季是過(guò)敏性疾病好發(fā)的季節，在北方的多數城市由于空氣污染、風(fēng)沙、人口密集，導致接觸過(guò)敏原的機會(huì )增多，使得過(guò)敏性哮喘逐年增加。夏季病情較為穩定。秋天因為夏季繁殖的細菌大量死亡，它的尸體正是最強的過(guò)敏原，所以秋天哮喘病人發(fā)作最為頻繁。冬天和春天則因氣候不穩定，上呼吸道感染多，也易引起哮喘。很多患兒在呼吸道感染惡化為哮喘前會(huì )出現一個(gè)警示，即夜咳增多，而且表現為繁咳，應引起重視。

　　——問(wèn)：小兒哮喘是由什么原因引起的？哮喘發(fā)作有哪些常見(jiàn)誘因？

　　答：常見(jiàn)的原因主要有四方面：（1）感染：呼吸道感染，尤其是呼吸道病毒感染，是誘發(fā)兒童哮喘的主要原因。（2）過(guò)敏：兒童對螨的過(guò)敏比成人為多，而且多在晚上發(fā)作。對螨過(guò)敏引起哮喘的特點(diǎn)是病癥出現早。引發(fā)哮喘的過(guò)敏原以粉塵排名第一。尤其是家庭中的灰塵，其次是細菌和蟑螂的分泌物（3）氣候變化：對兒童很敏感，如突然變冷，受冷空氣刺激或氣壓降低，?？烧T發(fā)哮喘發(fā)作。故兒童哮喘發(fā)病以寒冷季節為多見(jiàn)，與呼吸道感染也有一定關(guān)系。（4）運動(dòng)：兒童劇烈運動(dòng)時(shí)，可引起哮喘發(fā)作。運動(dòng)誘發(fā)哮喘發(fā)作，是由于短時(shí)間內從肺泡經(jīng)氣道呼出并損失了大量水分，在物理刺激下，許多細胞產(chǎn)生并釋放出能使平滑肌收縮的介質(zhì)，同時(shí)可能有神經(jīng)傳導參與作用，結果導致反射性的支氣管痙攣而發(fā)生哮喘。（5）其他因素：非致病菌（甲型鏈球菌、奈瑟氏球菌）、真菌、牛奶、禽蛋、花粉、棉絮、蠶絲、獸毛、羽毛、飛蛾、瘧原蟲(chóng)及情緒改變（如大哭大笑、緊張恐懼等），均可引起部分兒童哮喘發(fā)病。

　　——問(wèn)：哮喘發(fā)作有哪些癥狀？我們可以發(fā)現哪些發(fā)作的先兆？緊急情況下我們可以采取哪些措施？

　　答：患兒受到變應原、冷空氣或其他誘因的刺激時(shí)，往往首先表現為上呼吸道過(guò)敏的癥狀，如眼癢、鼻癢、打噴嚏、流清涕等，由于嬰幼兒對癢的表達困難，往往僅表現為揉眼、搓鼻等。進(jìn)一步的表現為上腭癢、咽癢、干咳和嗆咳。這些癥狀通常在哮喘發(fā)作前可持續數小時(shí)或數天。小兒哮喘的起病或急或緩，嬰幼兒哮喘的發(fā)病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，小兒哮喘的癥狀與一般支氣管炎類(lèi)似。年長(cháng)兒起病比較急，且多在夜間，可能與夜間氣候變化、室內積存較多的變應原如螨及屋塵等以及血內腎上腺素在夜間分泌減少有關(guān)。小兒哮喘的癥狀發(fā)作大多經(jīng)幾小時(shí)至一日后逐漸平復。特別嚴重的哮喘患者，起病一開(kāi)始即呈危重型哮喘，或持續較長(cháng)時(shí)間，甚至數日，稱(chēng)哮喘持續狀態(tài)。突然發(fā)作的喘息為兒童哮喘的主要特征，發(fā)作時(shí)患兒煩躁不安，出現呼吸頻度加快、呼吸困難，以呼氣困難為著(zhù)，往往不能平臥，坐位時(shí)聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難。有時(shí)小兒哮喘的癥狀有高調喘鳴音可傳至窒外。嬰幼兒可表現為張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)。哮喘患兒面色蒼白、鼻翼扇動(dòng)、口唇、指甲紫紺，甚至冷汗淋淳，面容驚恐不安，往往顯示危重狀態(tài)，應予積極處理。查體可見(jiàn)三凹征、心率加快、雙肺有哮鳴音。進(jìn)一步加重可出現心力衰竭的表現如頸靜脈怒張、浮腫、肺底中、小水泡音、肝臟腫大。慢性哮喘患兒可見(jiàn)肺氣腫體征，如桶狀胸、胸部叩診呈鼓音等。

　　專(zhuān)家說(shuō)：小兒哮喘病的治療應以吸入方法為首選。

　　——問(wèn)：小兒哮喘的診斷是否有規律可循？需要進(jìn)行哪些檢查？診斷時(shí)應抓住哪些關(guān)鍵點(diǎn)？

　　答：全面而詳細的詢(xún)問(wèn)哮喘患兒的現病史、特應性疾病病史、家族過(guò)敏史，結合臨床癥狀、肺功能和氣道反應性測定等綜合進(jìn)行判斷，從而依次確定哮喘的診斷、哮喘的嚴重程度、哮喘的類(lèi)型。診斷標準：（1）反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動(dòng)有關(guān)；（2）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(cháng)；（3）支氣管舒張劑有顯著(zhù)療效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；（5）對于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷，若陽(yáng)性可診斷為哮喘；①速效β2受體激動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑吸入；②以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過(guò)0.3ml/次）。在進(jìn)行以上任何1種試驗后的15~30分鐘內，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽(yáng)性。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升≥15%者為陽(yáng)性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1>75%者，可做支氣管激發(fā)試驗或運動(dòng)試驗，若陽(yáng)性可診斷為哮喘。

　　——問(wèn)：小兒哮喘的急性期與慢性期分別有什么樣的治療方法？對于季節性哮喘應如何鑒別，其治療需長(cháng)期進(jìn)行嗎？

　　答：急性期：以控制發(fā)作、緩解癥狀為主要目的，包括鎮靜、吸氧；平喘、祛痰；抗過(guò)敏；避免接觸致敏源；抗生素應用。慢性期：以預防發(fā)作、保持穩定為長(cháng)期目標，包括抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理。1、鼓勵患兒堅持每日定時(shí)測量PEF（最大呼氣流速值）、監測病情變化、記錄哮喘日記。2、注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現應及時(shí)用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3、病情緩解后應繼續吸入最低的有效維持量的糖皮質(zhì)激素，輕度哮喘需要至少6個(gè)月，中重度哮喘需要1~3年或更長(cháng)。4、根據患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規律，與患兒及家長(cháng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預防措施，包括避免接觸過(guò)敏原（變應原）、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(cháng)期控制和穩定。

　　——問(wèn)：在家里我們應如何護理？家庭用藥有什么要注意的地方？以您的經(jīng)驗來(lái)看家長(cháng)在進(jìn)行家庭護理時(shí)存在哪些誤區？

　　答：兒童正處于智能、身體、免疫、心理等不斷生長(cháng)發(fā)育的過(guò)程，具有不斷發(fā)育、不斷完善的動(dòng)態(tài)特點(diǎn)，尤其是在免疫學(xué)和病理生理學(xué)等方面。因此兒童哮喘有其特殊性，與成人哮喘有許多不同之處。切記“哮喘病的治療應以吸入方法為首選”以及“吸入糖皮質(zhì)激素是預防哮喘病發(fā)作的基本措施”。有些家長(cháng)和孩子在病情基本得到緩解或控制后，因擔心激素的副作用而不咨詢(xún)醫師即自行停藥或減量，導致病情反復或遷延不愈，是哮喘不易治療的重要原因之一。家庭與醫務(wù)人員的密切合作是控制哮喘的有效措施，一定要提高對治療的依從性。在家庭做好生活管理非常重要，包括日常飲食、衣著(zhù)、睡眠、活動(dòng)等。加強身體鍛煉，增強機體的抵抗力。冬季鍛煉能提高呼吸道粘膜對冷空氣的適應能力。合理調節室溫，預防感冒，冬季室內溫度不宜過(guò)高，否則與室外溫差大，易患感冒。夏天，不宜貪涼，使用空調溫度要適中，否則外出易患"熱傷風(fēng)"誘發(fā)支氣管炎發(fā)作。流感流行季節，盡量少到人群中去。大量出汗不要突然脫衣，以防受涼，注意隨季節改變增減衣服。

　　專(zhuān)家說(shuō)：哮喘治療原則必須遵循系統化、規范化、足療程、個(gè)體化。

　　——問(wèn)：很多家長(cháng)對于小孩使用激素治療存在疑慮，常用的激素類(lèi)藥物有哪些？如何正確規范使用？

　　答：吸入療法是目前哮喘治療的最好方法，吸入的藥物可以較高濃度直接到達病變部位，因此起效迅速，所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進(jìn)入血液循環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，全身不良反應極輕，故應大力提倡。吸入方法因年齡而異，應訓練指導患兒正確掌握吸入技術(shù)，以確保療效。常用的激素有二丙酸倍氯米松（BDP）、布地奈德（BUD）以及丙酸氟替卡松（FP）等，4歲以下：采用有活瓣的帶面罩的儲霧罐（spacer）吸入壓力定量氣霧劑（pMDl），或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣（空氣壓縮泵）作動(dòng)力，通過(guò)霧化器吸入溶液，不宜用超聲霧化。4-6歲：除應用霧化溶液吸入外，可采用有活瓣的儲霧罐輔助吸入pMDI，部分患兒可用干粉吸入器。6歲以上：可應用渦流式吸入（tuberhaler）、準納器（diskus）及旋轉式吸入器（spinhaler）吸入干粉劑。有的患兒雖然已能使用pMDI，但常有技術(shù)錯誤，應用pMDI時(shí)指導正確的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的儲霧罐吸入DMDI。

　　——問(wèn)：哮喘能完全治愈嗎？通過(guò)相應的治療能拿到什么目的？治療因遵循哪些原則？

　　答：兒童正處于智能、身體、免疫、心理等不斷生長(cháng)發(fā)育的過(guò)程，具有不斷發(fā)育、不斷完善的動(dòng)態(tài)特點(diǎn)，尤其是在免疫學(xué)和病理生理學(xué)等方面。因此兒童哮喘有其特殊性，與成人哮喘有許多不同之處，積極地進(jìn)行防治可以達到臨床治愈，也可以防止兒童哮喘發(fā)展成為具有氣道重塑的嚴重哮喘。治療必須系統、規范、足療程、個(gè)體化，不隨意減量或停藥，避免各種誘因，減少反復和復發(fā)。

　　——問(wèn)：我們在日常生活中應如何避免小兒哮喘的發(fā)生，對于哮喘患兒又應如何避免哮喘急性發(fā)作呢？

　　答：臨床緩解期的處理為了鞏固療效，維持患兒病情長(cháng)期穩定，提高其生活質(zhì)量，應加強臨床緩解期的處理。1、鼓勵患兒堅持每日定時(shí)測量PEF、監測病情變化、記錄哮喘日記。2、注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現應及時(shí)用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3、病情緩解后應繼續吸入最低的有效維持量的糖皮質(zhì)激素，輕度哮喘需要至少6個(gè)月，中重度哮喘需要1～3年或更長(cháng)。4、根據患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規律，與患兒及家長(cháng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預防措施，包括避免接觸過(guò)敏原（變應原）、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(cháng)期控制和穩定。

　　專(zhuān)家提醒：家長(cháng)要注意觀(guān)察哮喘患兒日常反應，正確處理突發(fā)狀況，多了解與哮喘有關(guān)的疾病的知識。

（實(shí)習編輯：潘熾彬）