1、挑戰傳統觀(guān)念

　　在醫學(xué)院課堂中，教授們教導我們：哮喘和慢阻肺是兩種不一樣的疾病。哮喘是一種免疫性疾病，而慢阻肺卻不是：慢阻肺通常與吸煙相關(guān)，但哮喘患者常常并沒(méi)有吸煙史。最重要的是，哮喘患者氣道阻塞具有可逆性，而慢阻肺患者氣道阻塞則不可逆。哮喘患者的臨床癥狀和肺功能情況隨著(zhù)時(shí)間的推移是有起伏的，而慢阻肺患者的癥狀與肺功能損害確實(shí)逐漸穩步下降的。

　　發(fā)布于Chest上的一組連續入組試驗發(fā)現：831名受試者中125名（約占15%）都被診斷出既具有哮喘癥狀，又符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標準。他們將這些患者定義為“哮喘慢阻肺重疊綜合征”（ACOS）。相關(guān)的社論作者們都更習慣“哮喘-慢阻肺重疊癥（ACO）”這個(gè)術(shù)語(yǔ)來(lái)稱(chēng)呼這個(gè)疾病。當慢阻肺患者曾被診斷為哮喘，或者支氣管舒張反應試驗結果呈強陽(yáng)性（指使用支氣管擴張劑后，FEV1絕對值提升>400mL;FEV1/FVC提升>15%），若患者還具有以下兩個(gè)特點(diǎn)，也可診斷為哮喘慢阻肺重疊癥：外周血嗜酸性粒細胞>5%，血清IgE>100IU/mL，或者兩次支氣管舒張試驗結果表現為陽(yáng)性（使用支氣管舒張劑后，FEV1絕對值提升>200，FEV1/FVC提升>12%）。

　　這種分類(lèi)方法在肺病學(xué)術(shù)圈中并非鮮為人知。許多肺病專(zhuān)家已經(jīng)花費多年時(shí)間在研究慢阻肺與哮喘之間的關(guān)系及分類(lèi)方式了。1961年“荷蘭假說(shuō)”提出：“哮喘和慢阻肺這兩種疾病之間有著(zhù)更緊密的關(guān)系”。自此，支持該假說(shuō)的觀(guān)點(diǎn)就絡(luò )繹不絕的出現，2004年甚至成為焦點(diǎn)發(fā)布在當年的Chest上。一些關(guān)于哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）的系統綜述相繼發(fā)表，甚至有一些機構相繼發(fā)布了相應的診斷標準。

　　僅僅回顧一下當前關(guān)于哮喘與慢阻肺的定義就會(huì )發(fā)現：在這個(gè)問(wèn)題上出現的困惑與爭論其實(shí)并不稀奇。美國國家哮喘教育和預防項目（NAEPP）專(zhuān)家小組報告中將哮喘定義為：“以多變、反復發(fā)作的癥狀、氣道阻塞、氣道高反應性及潛在的炎癥為特點(diǎn)的復雜性疾病”。慢阻肺全球倡議（GOLD）將慢阻肺定義為：“一種以進(jìn)行性持續氣流受限伴漸進(jìn)性慢性炎癥反應為特點(diǎn)，可控可防的常見(jiàn)疾病”。說(shuō)明哮喘和慢阻肺都屬于以氣道阻塞為主要表現的炎性疾病。

　　2、打破藩籬界線(xiàn)

　　大部分指南以流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床癥狀、肺功能結果等各項指標，將哮喘與慢阻肺區別開(kāi)來(lái)。如：哮喘癥狀常在青年時(shí)期就已經(jīng)出現，而慢阻肺的好發(fā)年齡多在40歲以后；哮喘有多變的癥狀以及不同的病程階段，而慢阻肺卻表現出一個(gè)相對穩定進(jìn)展的病情改變；哮喘患者會(huì )出現支氣管舒張反應陽(yáng)性，而慢阻肺患者卻不會(huì )出現。

　　事實(shí)上，成年人也常有哮喘發(fā)作，是一個(gè)較為公認的現象。慢阻肺患者也會(huì )出現臨床癥狀的波動(dòng)、經(jīng)歷反復的急性期加重。長(cháng)遠來(lái)說(shuō)，哮喘患者也有氣道重塑及不可逆性肺功能損害的風(fēng)險。超過(guò)50%慢阻肺患者，隨著(zhù)時(shí)間的推移，會(huì )出現至少一次顯著(zhù)的支氣管舒張反應陽(yáng)性體征。簡(jiǎn)而言之：發(fā)作年齡、疾病病程、是否有支氣管舒張反應陽(yáng)性表現等證據，對于區分哮喘與慢阻肺是很有幫助的，但是，這些方法也還不具有決定性意義。疾病確診最終可能還是得依賴(lài)于細胞學(xué)、組織學(xué)、或者是基因學(xué)檢測。

　　但是，有些事情我們仍無(wú)能為力。為了獲得一些細胞學(xué)及組織學(xué)特征，50名受試者被招募入組。包括臨床診斷為慢阻肺和哮喘的患者各25名。兩組患者中均沒(méi)有表現為哮喘-慢阻肺重疊癥的臨床證據。研究者對每位受試者都做了支氣管粘膜活檢，并且邀請專(zhuān)家進(jìn)行病理診斷。盡管兩組標本中確實(shí)存在著(zhù)一些組織學(xué)和細胞學(xué)的差異，但病理專(zhuān)家們卻太過(guò)重視嗜酸性粒細胞的存在，而做出了錯誤的診斷。

　　基因學(xué)研究也并未找出可靠的標記來(lái)鑒別兩種疾病，Smolonska和他的同事們公布了一項全基因組關(guān)聯(lián)研究的結果，指出：不存在普適的基因探針來(lái)區別哮喘與慢阻肺，即使有，也很可能會(huì )被環(huán)境因素所干擾。應當承認，這些臨床表型很難定義。如：一個(gè)曾經(jīng)患有哮喘的患者（asthmaever），很可能被定義為患有哮喘（havingasthma）。

　　3、治療方式與效果

　　哮喘與慢阻肺的治療方式具有較高的相似性，便產(chǎn)生了“將兩種疾病類(lèi)型清晰區別是否必要”這樣的疑問(wèn)。我們認為很必要。因為對于哮喘患者來(lái)說(shuō)，吸入性激素是藥物治療的重要一環(huán)。然而，根據全球慢阻肺倡議（GOLD）指南，吸入激素僅僅對慢阻肺個(gè)別亞型的急性期有效果（如FEV1/FVC<50%或病情反復加重的患者）。事實(shí)上，長(cháng)期的應用激素很可能導致慢阻肺患者出現肺炎及骨質(zhì)疏松。

　　痰液或血液中嗜酸性粒細胞增多的患者，通過(guò)吸入性激素的治療，會(huì )出現FEV1的升高及急性加重期頻率的下降。這提示在疾病治療時(shí)，哮喘-慢阻肺重疊癥需要受到重視。

　　長(cháng)效β受體激動(dòng)劑在慢阻肺患者中的應用是極為安全的。但脫離吸入性激素，單獨使用長(cháng)效β受體激動(dòng)劑則會(huì )導致哮喘患者死亡率的增加。這就是說(shuō)，沒(méi)有人知道單用長(cháng)效β受體激動(dòng)劑對于哮喘-慢阻肺重疊癥患者來(lái)說(shuō)是益是害。因為隨機臨床試驗幾乎多是針對單一的哮喘或者慢阻肺患者來(lái)進(jìn)行的。哮喘-慢阻肺重疊綜合征的患者往往會(huì )被剔除出組。

　　總的說(shuō)來(lái)，哮喘與慢阻肺的鑒別，有一定的難度。哮喘-慢阻肺重疊癥逐漸在受到重視，一些發(fā)表在Chest上的文章支持其預后較差的觀(guān)點(diǎn)。但仍然需要基于證據的進(jìn)一步臨床研究。