（一）支氣管哮喘診斷流程

　　1、哮喘的診斷流程

　　最新GINA對哮喘的定義為：哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病，通常存在廣泛而多變的可逆性呼氣氣流受限，表現為反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽等癥狀，強度隨時(shí)間變化。

　　哮喘的典型呼吸系統癥狀，若出現，哮喘可能性將顯著(zhù)增加：

　　1.哮喘患者可同時(shí)存在數個(gè)呼吸系統癥狀（包括：喘息、氣促、咳嗽、胸悶），特別對于成年患者。

　　2.癥狀常在夜間或凌晨發(fā)作和加重。

　　3.癥狀的強度隨時(shí)間而改變。

　　4.多有誘發(fā)因素，包括：病毒感染（感冒）、運動(dòng)、接觸過(guò)敏原、天氣變化、大笑或刺激物（如：汽車(chē)廢氣、煙霧或刺鼻氣味）。

　　下列呼吸系統癥狀，若出現，診斷哮喘可能性下降：

　　1.以咳嗽為唯一癥狀，無(wú)其他呼吸系統癥狀

　　2.慢性咳痰

　　3.氣促伴頭暈、頭暈或外周刺痛（感覺(jué)異常）

　　4.胸痛

　　5.運動(dòng)誘發(fā)的呼吸困難伴喘鳴

　　其診斷流程如下圖所示：

　　在臨床中，一旦阻塞通氣障礙被確診，可變的氣流受限通常從FEV1或者PEF方面評價(jià)。

　　成人有哮喘的呼吸系統典型癥狀，增加的或者減少的FEV1%>12%并且>200mL,或者PEF的改變至少20%,被認為符合哮喘的診斷。

　?。ǘ〤OPD的診斷流程

　　COPD是一種常見(jiàn)的以持續性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應增強有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著(zhù)疾病的嚴重程度和對個(gè)體的預后。COPD的臨床表現包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀可出現急性加重。肺功能是臨床診斷的金標準：吸入支氣管舒張劑后，FEV1/FVC<0.70,即為持續性氣流受限。

　　可考慮為COPD的關(guān)鍵指標：

　　若年齡＞40歲，出現以下任意表現可考慮COPD的診斷，并行肺功能檢查。

　　1.呼吸困難：漸近性，并隨時(shí)間加重，持續存在。

　　2.慢性咳嗽：間歇性，可為干咳。

　　3.慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰均可提示為COPD.

　　4.危險因素暴露史：吸煙、吸入烹飪或取暖顏料的煙霧、吸入粉塵和化學(xué)物質(zhì)。

　　5.COPD家族史。

　　診斷流程見(jiàn)下圖：

　　肺功能檢查是確診COPD的必備條件，應用支氣管舒張劑后，FEV1/FVC<0.70表明患者存在持續性氣流阻塞，即COPD.所有的醫務(wù)工作者在對COPD患者進(jìn)行診治的時(shí)候，必須參考肺功能結果。

　　（三）支氣管擴張診斷流程

　　支氣管擴張是一慢性支氣管化膿性疾病，支擴的發(fā)病機制被認為是氣道感染和炎癥之間的惡性循環(huán)，從而引起氣道結構性破壞，甚至會(huì )累及肺實(shí)質(zhì)。典型癥狀為慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血。支擴診斷主要依據為高分辨CT的典型影像學(xué)改變。流程圖見(jiàn)下圖：

　?。ㄋ模┓嗡ㄈ\斷流程

　　肺栓塞的臨床癥狀多樣，不同病例有不同的癥狀組合，但均缺乏特異性，嚴重程度也輕重不一。肺栓塞患者可出現以下癥狀體征：

　　1.呼吸困難及氣促：是最常見(jiàn)的癥狀，尤其是活動(dòng)后明顯。

　　2.胸痛：包括胸膜炎性胸痛和心絞痛樣胸痛。

　　3.暈厥：可為肺栓塞的首發(fā)癥狀。

　　4.咯血：常為少量咯血。

　　5.咳嗽、心悸等。

　　6.體征：呼吸急促，呼吸頻率>20次/分是最常見(jiàn)體征；心動(dòng)過(guò)速；嚴重時(shí)可出現血壓下降甚至休克；紫紺；發(fā)熱。頸靜脈充盈或搏動(dòng)；肺部可聞及哮鳴音或（和）細濕羅音，偶可聞及血管雜音；胸腔積液的相應體征；肺動(dòng)脈瓣區第二音亢進(jìn)或分裂，P2>A2,三尖瓣區收縮期雜音等。

　　診斷流程如下圖：

　　高?；颊叩脑\斷流程如下圖：

　　疑似高危肺栓塞是迅速致死的危險狀態(tài)，休克和低血壓往往提示病情危重。該類(lèi)患者的臨床診斷率很高，鑒別診斷主要包括急性瓣膜功能不全、心臟壓塞，ACS、主動(dòng)脈夾層等。首選的檢查為床旁經(jīng)胸超生心動(dòng)圖檢查。對于極度不穩定患者，超生心動(dòng)圖一旦發(fā)現右心功能不全，應立即再灌注治療。

　　血漿D-二聚體檢測是此類(lèi)患者的初篩，如其升高，CT肺動(dòng)脈造影是最為重要的檢查。