據估計，哮喘患兒中有胃食管反流(ger)的病例占50%～60%，遠遠高于一般人群，但臨床醫師常常忽略ger在哮喘中的病因學(xué)作用。最近，波蘭羅茲醫科大學(xué)兒科研究所消化和變態(tài)反應門(mén)診的三位醫師發(fā)表一篇綜述，全面介紹了有關(guān)ger與哮喘相關(guān)性的研究以及對伴發(fā)ger的哮喘的治療策略。他們建議對所有伴ger的哮喘病人，無(wú)論其臨床ger癥狀的嚴重程度如何，都要進(jìn)行抗反流治療，即使對于無(wú)任何臨床癥狀的病人也應如此。

　　ger與哮喘誰(shuí)因？誰(shuí)果？

　　雖然人們對哮喘與ger的相關(guān)性進(jìn)行了廣泛研究，但仍難以確定究竟哪一種情況是病因。一方面，ger不僅加重支氣管梗阻的病情，而且有可能誘發(fā)支氣管梗阻；另一方面，哮喘及其治療也可能加重或甚至誘發(fā)ger。

　　普通兒童和成人的總體ger發(fā)病率為8%，哮喘病人的發(fā)病率顯著(zhù)高于普通人群，估計成年哮喘病人中的發(fā)病率為60%～80%，哮喘患兒中為50%～60%。此外，有人估計，50%患有慢性呼吸道疾病的患兒和25%～30%的成年患者有無(wú)癥狀的ger，其中的30%～75%有食管炎。食管炎是慢性咳嗽的第三位病因，占前兩位的分別是哮喘和鼻-支氣管綜合征。在因慢性咳嗽而就診的病人中，10%～20%被診斷患有g(shù)er。

　　胃食管反流病(gerd)的典型癥狀包括胃灼熱、噯氣和嘔吐、咽部有酸味和吞咽困難；不典型癥狀包括聲音嘶啞、咽干、唾液分泌過(guò)多、頸部疼痛、耳痛、咽痛、失聲、鼻竇炎和呼吸急促。

　　有研究者發(fā)現，患慢性哮喘的患兒經(jīng)用藥物或手術(shù)治療ger后，哮喘癥狀緩解。這一現象支持ger引起哮喘的假說(shuō)。ger誘發(fā)支氣管平滑肌收縮的機制有三種：

　　1.間接機制——進(jìn)入食管的酸性胃內容物作用于黏膜中的迷走神經(jīng)末梢(迷走-食管反射)。

　　2.直接機制——吸入的胃內容物損傷食管上皮。

　　3.神經(jīng)肽導致支氣管反應性的改變。

　　然而，也有人認為哮喘是ger的誘因，例如哮喘及其治療使下食管擴約肌(les)的張力下降,咳嗽反射使腹內壓升高。sontag和harper證實(shí)，哮喘患者的les低于健康人。哮喘病人發(fā)生支氣管痙攣時(shí)，肺內氣體貯留，膈肌下降，les張力下降。此外，患者的腹腔正壓升高，胸腔負壓增加，導致二者的壓力梯度加大。

　　從目前的研究結果看，ger可能是哮喘的病因而不是其結果，但哮喘有可能使患兒原有的ger加重，形成二者的惡性循環(huán)。

　　ger的誘因

　　研究發(fā)現，下列因素都有可能誘發(fā)ger：

　　支氣管擴張劑：不同研究的結論互相矛盾。早期研究提示支氣管擴張劑降低les張力，但有人證實(shí)，哮喘病人是否接受支氣管擴張劑治療與反流參數無(wú)關(guān)。這些結果說(shuō)明，ger是哮喘患兒本身的一種重要病理改變，而不是藥物性les張力下降的結果。

　　平躺體位：有g(shù)er患兒的喘鳴或咳嗽頻率高于無(wú)ger的患兒，此外，有人觀(guān)察到哮喘患兒的夜間反流現象比非哮喘患兒多。

　　飲食：飽餐后平躺增加ger和呼吸道梗阻的危險，這可能與吸入有關(guān)。同樣，飲食結構也顯著(zhù)影響les的功能，例如高脂、高蛋白的食品和飲料可降低les張力。

　　膈疝：膈疝是誘發(fā)食管炎的最重要因素，同時(shí)患哮喘和食管炎的病人中，膈疝的發(fā)病率為無(wú)食管炎者的7倍。

　　對于出現以下情況的患兒，ger可能是哮喘的誘因：有典型或不典型gerd；無(wú)哮喘家族史；非特應性體質(zhì)；ige水平和嗜酸細胞計數正常；對哮喘治療耐藥；茶堿使癥狀加重。當患兒出現下列情況時(shí)，醫師應考慮到ger：

　　1.哮喘加重或對治療出現耐藥的現象；

　　2.有典型或不典型的ger癥狀；

　　3.睡眠、大量進(jìn)餐后或平躺時(shí)哮喘加重；

　　4.使用支氣管擴張劑后呼吸系統癥狀加重。

　　積極診斷和治療ger

　　為了確定呼吸系統癥狀與病理性反流的相關(guān)性，可以使用具有不同臨床價(jià)值的診斷方法：

　　確定是否存在病理性ger的方法

　　許多研究者用測定食管24小時(shí)ph值的方法來(lái)確定或除外ger與哮喘之間的相關(guān)性，但用這種方法證實(shí)有g(shù)er只能提示它可能是造成喘鳴的因素，并不能直接證明食管內ph值下降肯定與呼吸系統疾病相關(guān)，確定這種相關(guān)性需要同時(shí)評價(jià)患兒的呼吸功能和反流記錄。

　　證實(shí)肺內有胃內容物微量吸入的方法

　　進(jìn)行痰液分析(也有人用氣管灌洗方法)，觀(guān)察富脂肺泡巨噬細胞(lipid-ladenalveolarmacrophages)。這種方法的特異性極低，所以實(shí)用價(jià)值不大。肺閃爍顯相技術(shù)(锝標記)的敏感性較低。其他診斷方法還包括食管酸化法(確定迷走神經(jīng)在發(fā)生支氣管梗阻中的作用)以及通過(guò)病人問(wèn)卷調查評價(jià)ger與肺部癥狀的相關(guān)性?？傊?，以上方法中沒(méi)有一種能夠確定哪種病人有g(shù)er誘發(fā)的哮喘以及哪種哮喘病例伴有g(shù)er。

　　多數研究顯示，抗反流治療在改善反流癥狀的同時(shí)，也能減輕患兒的肺部癥狀。這些治療包括：中和性制劑、h2阻滯劑、促動(dòng)力藥物和質(zhì)子泵抑制劑(ppi)。此外，有人認為，對于藥物治療后癥狀改善的病例，可以考慮手術(shù)治療，包括經(jīng)典的或腹腔鏡下胃底折疊術(shù)。field等人對此持不同觀(guān)點(diǎn)，他們發(fā)現長(cháng)期藥物治療的療效與手術(shù)治療效果接近。此外，有事實(shí)表明，抗反流治療雖然可以緩解哮喘癥狀，減少抗哮喘藥物用量，但卻不能改善患者的肺功能。這一矛盾現象為今后的研究提出了挑戰。

　　總之，作者建議應該給所有患ger的哮喘病人進(jìn)行抗反流治療。有效的抗反流治療方法包括：睡前3小時(shí)內不要進(jìn)食；避免飽餐和高脂飲食；抬高床頭；h2阻滯劑，如雷尼替??；ppi；手術(shù)治療。