小兒哮喘的治療

 

　　治療的目標

 

　　(1)達到并維持癥狀的控制；

 

　　(2)維持正?；顒?dòng)，包括運動(dòng)能力；

 

　　(3)使肺功能水平盡量接近正常；

 

　　(4)預防哮喘急性發(fā)作；

 

　　(5)避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；

 

　　(6)預防哮喘導致的死亡。

 

　　防治原則

 

　　哮喘控制治療應越早越好。要堅持長(cháng)期、持續、規范、個(gè)體化治療原則。治療包括：

 

　　(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；

 

　　(2)慢性持續期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟學(xué)等諸方面在哮喘長(cháng)期管理中的作用。

 

　　長(cháng)期治療方案

 

　　根據年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長(cháng)期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長(cháng)期治療方案。長(cháng)期治療方案分為5級，從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規范治療的初診哮喘患兒根據病情嚴重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中，每1～3個(gè)月審核1次治療方案，根據病情控制情況適當調整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級治療以達到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級或越級治療直至達到控制。

 

　　在兒童哮喘的長(cháng)期治療方案中，除每日規則地使用控制治療藥物外，根據病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物，通常情況下1d內不應超過(guò)3～4次。亦可以選擇聯(lián)合吸人抗膽堿能藥物作為緩解藥物。5歲及以上兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應用。

 

　　1．5歲及以上兒童哮喘的長(cháng)期治療方案(圖1)：我國地域廣，社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效外，還需要同時(shí)考慮地區、經(jīng)濟的差異。必須強調，任何年齡都不應將吸人型長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)時(shí)作為聯(lián)合治療使用。

 

　　2．5歲以下兒童哮喘的長(cháng)期治療方案(圖2)：對于5歲以下兒童哮喘的長(cháng)期治療，最有效的治療藥物是ICS，對于大多數患兒推薦使用低劑量ICS(第2級)作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無(wú)法應用或不愿使用ICS、或伴過(guò)敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)?？诜忈尣鑹A在5歲以下兒童哮喘長(cháng)期治療中具有一定療效，臨床不應完全摒棄該藥的使用，但是茶堿的療效不如低劑量ICS，而不良反應卻更顯著(zhù)。LABA或聯(lián)合制劑尚未在5歲以下兒童中進(jìn)行充分的研究。

 

　　急性發(fā)作期治療

 

　　主要根據急性發(fā)作的嚴重程度及對初始治療措施的反應，在原基礎上進(jìn)行個(gè)體化治療。如哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱(chēng)為哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續狀態(tài)，statusasthmaticus)。如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命，此時(shí)稱(chēng)之為危及生命的哮喘發(fā)作(1ifethreateningasthma)。對任何危重哮喘患兒應置于良好的醫療環(huán)境中，供氧以維持血氧飽和度在0.92～0.95以上，進(jìn)行心肺監護，監測血氣分析和通氣功能，對未作氣管插管者，禁用鎮靜劑。

 

　　1．吸入速效β2受體激動(dòng)劑：使用氧驅動(dòng)(氧氣流量6～8L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據病情每1～4小時(shí)重復吸人治療；藥物劑量：每次吸人沙丁胺醇2.5～5mg或特布他林(Terbutalin)5～10mg。如無(wú)霧化吸人器，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴，用藥間隔與霧化吸入方法相同。如無(wú)條件使用吸入型速效β2受體激動(dòng)劑，可使用腎上腺素皮下注射，但應加強臨床觀(guān)察，預防心血管等不良反應的發(fā)生。藥物劑量：每次皮下注射1：1000腎上腺素0.01ml/kg，最大劑量不超過(guò)0.3ml。必要時(shí)可每20分鐘1次，但不可超過(guò)3次。經(jīng)吸入速效β2受體激動(dòng)劑治療無(wú)效者，可能需要靜脈應用β2受體激動(dòng)劑。藥物劑量：沙丁胺醇15μg/kg緩慢靜脈注射，持續10min以上；病情嚴重需靜脈維持滴注時(shí)劑量為1～2μg/(kg.min)[≤5μg/(kg.min)]。靜脈應用β2受體激動(dòng)劑時(shí)容易出現心律失常和低鉀血癥等嚴重不良反應，使用時(shí)要嚴格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血氣及電解質(zhì)等監護。

 

　　2．糖皮質(zhì)激素：全身應用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線(xiàn)藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥后3～4h即可顯示明顯的療效。藥物劑量：口服潑尼松1～2mg/(kg.d)。重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松5～10mg/(kg.次)，或甲潑尼龍1～2mg/(kg.次)，根據病情可間隔4～8h重復使用。大劑量ICS對兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助，選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，每6～8小時(shí)用1次。但病情嚴重時(shí)不能以吸人治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。

 

　　3．抗膽堿藥：是兒童危重哮喘聯(lián)合治療的組成部分，其臨床安全性和有效性已確立，對β2受體激動(dòng)劑治療反應不佳的重癥者應盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：異丙托溴銨每次250～500μg，加入β2受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入β2受體激動(dòng)劑。

 

　　4．氨茶堿：靜脈滴注氨茶堿可作為兒童危重哮喘附加治療的選擇。藥物劑量：負荷量4～6mg/kg(≤250mg)，緩慢靜脈滴注20～30min，繼之根據年齡持續滴注維持劑量0.7～1mg/(kg.h)，如已用口服氨茶堿者，直接使用維持劑量持續靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6～8小時(shí)緩慢靜脈滴注4～6mg/kg。

 

　　5．硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物劑量：25～40mg/(kg.d)(≤2g/d)，分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用1～3d。不良反應包括一過(guò)性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過(guò)量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。

 

　　兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療、全身應用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑等治療后病情繼續惡化者，應及時(shí)給予輔助機械通氣治療。

 

　　臨床緩解期的處理

 

　　為了鞏固療效，維持患兒病情長(cháng)期穩定，提高其生命質(zhì)量，應加強臨床緩解期的處理。

 

　　1．鼓勵患兒堅持每日定時(shí)測量PEF、監測病情變化、記錄哮喘日記。

 

　　2．注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現應及時(shí)使用應急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。

 

　　3．病情緩解后應繼續使用長(cháng)期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等。

 

　　4．控制治療的劑量調整和療程：?jiǎn)斡弥懈邉┝縄CS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少50%。單用低劑量ICS能達到控制時(shí)，可改用每天1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少I(mǎi)CS約50%，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且1年內無(wú)癥狀反復，可考慮停藥。有相當比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會(huì )自然緩解，因此對此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評估以決定是否需要繼續治療。

 

　　5．根據患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規律，與患兒及家長(cháng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預防措施，包括避免接觸變應原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(cháng)期控制和穩定。

 

　　6．并存疾病治療：70%～80%哮喘兒童同時(shí)患有過(guò)敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應的治療。