一、病因

　　(1)支氣管哮喘

　　(2)過(guò)敏性哮喘

　　(3)心源性哮喘

　　(4)變異性哮喘

　　(5)混合性哮喘

　　其中變異性哮喘分為:

　　(1)藥物性哮喘

　　(2)職業(yè)性哮喘

　　變異性咳嗽也稱(chēng)為咳嗽變異性哮喘(Coughvariantasthma,CVA)又稱(chēng)咳嗽型哮喘(CoughTypeAsthma)，過(guò)去曾稱(chēng)為“過(guò)敏性支氣管炎”或“過(guò)敏性咳嗽”或“隱匿性哮喘”。在1972年Gluser首次報道了該病并命名為變異性哮喘?？人宰儺愋韵侵敢月钥人詾橹饕蛭ㄒ慌R床表現的一種特殊類(lèi)型哮喘。注：咳嗽變異性哮喘在下文簡(jiǎn)稱(chēng)CVA

　　二、年齡

　　(1)老年性哮喘

　　(2)兒童性哮喘

　　今天我們主要講一下眾多哮喘當中比較特殊的類(lèi)型——變異性哮喘

　　咳嗽變異性哮喘與典型哮喘有何不同呢？

　　咳嗽變異性哮喘與典型哮喘的主要區別是——咳而不喘

　　CVA和支氣管哮喘都是炎癥性疾病，CVA中央和周邊呼吸道炎癥較哮喘輕，這表明CVA是支氣管哮喘的前驅階段。

　　2006年版的全球哮喘防治創(chuàng )議(GINA)將CVA定義為:以咳嗽為唯一或主要癥狀的一種特殊類(lèi)型的哮喘，兒童更多見(jiàn)。

　　CVA是哮喘的早期階段，其與哮喘的發(fā)病機制相同，兩者由于氣逆狹窄的程度不同，CVA患者因呼吸道狹窄的程度未引起喘息的水平，故只出現咳嗽而沒(méi)有喘息癥狀。

　　怎么知道換上了咳嗽變異性哮喘？

　　目前國內較為公認的標準是:

　?、倏人猿掷m或反復發(fā)作＞1個(gè)月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動(dòng)后加重，痰少，臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(cháng)期抗生素治療無(wú)效;

　?、跉夤苁鎻垊┲委熆墒箍人园l(fā)作緩解(基本診斷條件);

　?、塾袀€(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應原試驗陽(yáng)性(輔助診斷條件);

　?、芎粑莱矢叻磻蕴卣?，支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性(輔助診斷條件);

　?、莩馄渌蛞鸬穆钥人?。

　　CVA診斷要點(diǎn)是:

　　孤立性持續性咳嗽，呼吸道反應性增高或呼氣流量的變異率異常，支氣管舒張劑治療有效。所有這些有關(guān)咳嗽的診治指南都強調，支氣管舒張劑對咳嗽治療的有效性是診斷CVA的基本條件，而肺通氣功能和呼吸道高反應性檢查是診斷CVA的關(guān)鍵方法。

　　為何哮喘都得不到合理的治療？

　?。?）沒(méi)有使用控制性藥物

　　哮喘治療藥物分兩大類(lèi)，一類(lèi)是控制性藥物（長(cháng)期堅持使用），一類(lèi)是緩解癥狀藥物（按需使用）。前者包括吸入激素、長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑、緩釋茶堿、白三烯調節劑、全身使用激素等。后者包括吸入性短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）、短效茶堿、全身使用激素、吸入性抗膽堿能藥物等。

　　如果我們判斷一個(gè)哮喘患者為持續性哮喘（不管輕度、中度還是重度），按照指南的方案，患者應該使用到控制性藥物，比如吸入激素。但臨床上很多醫生（基層醫生為主）習慣為哮喘病人開(kāi)緩解癥狀藥物，而忽視了控制性藥物。

　　處方：沙丁胺醇氣霧劑、氨茶堿片、博利康尼片等，這些都只是急性緩解癥狀用的，并不能作為長(cháng)期控制藥物使用。長(cháng)期控制藥物應當首選吸入激素（比如布地奈德、氟替卡松等），病情嚴重的還需聯(lián)合吸入激素和長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑（比如沙美特羅氟替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑等），這些方案指南都說(shuō)的清清楚楚，任何一個(gè)有機會(huì )接觸哮喘病人的醫務(wù)人員都應該掌握。為我們國家的哮喘管理作出貢獻。

　?。?）重復用藥

　　哮喘患者常有咳嗽，常需用到鎮咳藥。主要是涉及到復方制劑的問(wèn)題，比如復方甲氧那明膠囊、復方磷酸可待因等，這是較為常用的鎮咳藥，前者包含那可丁、氨茶堿、氯苯那敏、甲氧那明四個(gè)成分，后者包含可待因、愈創(chuàng )木酚甘油醚、溴苯那敏、麻黃堿四個(gè)成分，在使用這些復方制劑時(shí)，就要注意不要重復用藥，比如不要與酮替芬等聯(lián)用，以防藥物過(guò)量使用。

　　但這也并非絕對，比如復方甲氧那明的說(shuō)明書(shū)要求不要與其他含有抗組胺藥物一起使用，但國內很多專(zhuān)家在研究慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療時(shí)，就聯(lián)合使用了復方甲氧那明和撲爾敏等，這也屬于重復用藥，但據報導療效更佳?？傊?，醫生在使用這些藥物時(shí)，要做到知己知彼。

　　曾經(jīng)有患者同時(shí)使用沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑這兩個(gè)藥，這是不合適的，如果是劑量不夠，我們可以選一個(gè)藥來(lái)加量，而沒(méi)必要同時(shí)用兩個(gè)藥，這可能造成藥物過(guò)量；再說(shuō)患者同時(shí)使用兩個(gè)吸入裝置肯定更加麻煩，依從性不好，花費也高，不利于治療。

　?。?）何時(shí)祛痰？何時(shí)鎮咳？

　　哮喘、慢阻肺患者可能有較多痰，同時(shí)也有咳嗽，如果是痰多為主，就不要過(guò)量使用鎮咳藥。有黏痰，不易咳出，應當使用祛痰藥，比如氨溴索、溴己新等，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣，這是治療原則。如果此時(shí)不注意而適當強烈的鎮咳藥（比如可待因），這可能導致痰液難以排出，對于成年人患者來(lái)說(shuō)可能不至于造成嚴重后果，但對于幼兒哮喘患者來(lái)說(shuō)，這可能釀成悲劇。如果患者痰少，咳嗽劇烈，那么使用可待因、右美沙芬等強鎮咳藥無(wú)可厚非。

　?。?）長(cháng)期使用口服激素治療哮喘

　　這是必須引起注意的。正規的哮喘控制治療，應當是以吸入激素為主的，聯(lián)合或不聯(lián)合吸入長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑，或者可以用白三烯受體拮抗劑（效果稍次），茶堿緩釋片也是可以考慮的，特別是對于經(jīng)濟困難的患者而言。