1癥狀體征

　　兒童哮喘起病可因不同年齡，不同誘因有所不同，嬰幼兒哮喘多數在上呼吸道病毒感染后誘發(fā)，起病較緩，而兒童哮喘多由吸入變應原誘發(fā)，起病較急。

　　哮喘發(fā)病初主要表現為刺激性干咳，隨后出現喘息癥狀，喘息輕重不一。輕者無(wú)氣急，雙肺僅聞散在哮鳴音和呼氣時(shí)間延長(cháng)；重者出現嚴重的呼氣性呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，甚至出現面色蒼白，唇、指甲端發(fā)紺以及意識模糊等病情危重表現。體檢時(shí)可見(jiàn)三凹征。呼氣時(shí)肋間飽滿(mǎn)，叩音兩肺呈鼓音，肝上界下移，心界縮小，表現有明顯的肺氣腫存在，全肺可聞及哮鳴音，如支氣管滲出較多，可出現濕性啰音，嚴重病例由于肺通氣量極少，兩肺哮鳴音可以消失，甚至聽(tīng)不到呼吸音。哮喘一般自行或給予藥物后緩解。

　　本病為反復發(fā)作，部分病人有明確的季節性，夜間發(fā)病較多。發(fā)作間歇期，多數患兒癥狀可完全消失，少數患兒有夜間咳嗽、自覺(jué)胸悶不適。

　　1.嬰幼兒哮喘的特點(diǎn)

　　(1)日間或夜間咳喘明顯，運動(dòng)后加重。

　　(2)病理上以黏膜腫脹、分泌亢進(jìn)為主，哮鳴音音調較低。

　　(3)對皮質(zhì)激素反應相對較差。

　　(4)易患呼吸道感染。

　　2.兒童哮喘的特點(diǎn)

　　(1)多在2歲以后逐漸出現呼吸道過(guò)敏。

　　(2)發(fā)病季節與變應原類(lèi)型有關(guān)。

　　(3)有明顯的平滑肌痙攣，哮鳴音音調高。

　　(4)對糖皮質(zhì)激素反應較好。

　　3.咳嗽變異性哮喘的特點(diǎn)

　　(1)長(cháng)期咳嗽，無(wú)喘息癥狀。

　　(2)咳嗽在夜間或清晨以及劇烈運動(dòng)后加重。

　　(3)抗生素治療無(wú)效。

　　(4)支氣管擴張藥及糖皮質(zhì)激素有特效。

　　(5)部分患兒存在呼吸道過(guò)敏。

　　(6)一些患兒最終發(fā)展成支氣管哮喘。

　　2用藥治療

　　1.噴射霧化方案

　　(1)應用原理：通過(guò)高壓氣體沖擊液體，產(chǎn)生霧滴，它具有霧滴直徑均勻、大小適中(1～5μm)、對液體中藥物成分無(wú)影響等優(yōu)點(diǎn)。

　　(2)應用原則：

　?、倨酱幬锟捎脭M腎上腺素和抗膽堿能藥物合用，擬腎上腺素藥物主要作用于小氣道、起效快，但維持時(shí)間短；抗膽堿能藥物主要作用于小氣道、起效相對較慢，但維持時(shí)間較長(cháng)，因而兩者合用有互補作用。

　?、谌缫渺F化吸入糖皮質(zhì)激素，最好先吸入平喘藥物，再吸糖皮質(zhì)激素，以增加糖皮質(zhì)激素的吸入量。

　?、垡獓栏裾莆沼盟巹┝?，用藥期間注意心血管方面副作用的產(chǎn)生。

　　2.GINA治療方案

　　(1)制定的GINA：1994年在美國國立衛生院心肺血液研究所與世界衛生組織的共同努力下，共有17個(gè)國家的30多位專(zhuān)家組成小組，制定了關(guān)于哮喘管理和預防的全球策略。即。全球哮喘防治的創(chuàng )議〃(GlobalInitiativeforAsthma，GINA)，用來(lái)規范緩解期哮喘的治療：

　?、偈紫刃枰獙ο颊叩南l(fā)作次數、夜間癥狀及肺功能狀態(tài)進(jìn)行分級(表1)。

　?、陔S后根據哮喘分級確定吸入性糖皮質(zhì)激素用量(表2)。

　?、廴缓竺块g隔3個(gè)月，對哮喘患者重新進(jìn)行評估分級，根據新的分級情況重新吸入性糖皮質(zhì)激素用量，病情加重者加量，好轉者減量，直到最小維持量；因而這一方案又稱(chēng)階梯式治療。

　?、艹胄蕴瞧べ|(zhì)激素外，還可用白三烯受體拮抗藥、細胞膜穩定藥減輕氣道炎癥，減少糖皮質(zhì)激素用量。

　?、萦瞄L(cháng)效或緩釋支氣管解痙藥緩解咳喘癥狀。

　　(2)吸入糖皮質(zhì)激素(GCS)種類(lèi)：吸入性GCS治療哮喘的高效性和局部選擇性的主要化學(xué)基礎是在于GCS甾體核的16α和17α或17β位置上有一個(gè)親脂基團的置換。

　?、僦匾匦裕寒擥CS甾體核的D環(huán)上用親脂基團替代可得到3種重要特性：

　　A.與GCS-R有非常高度的親和性，這是在呼吸道黏膜發(fā)揮作用所必需的。

　　B.吸入GCS后能增加局部攝取(濃度)和延長(cháng)在組織中儲存時(shí)間。

　　C.全身吸收后，易被肝臟轉化而快速滅活。但一定程度的水溶性也十分重要，GCS必須首先溶解在氣道黏液中，然后才能作用于氣道組織，因而一個(gè)理想的吸入性GCS除了較強的脂溶性外，還需要一定的水溶性。

　?、贕CS的局部/全身作用的比例取決于：

　　A.藥物在氣道中的局部活性。

　　B.下呼吸道與口咽部藥物沉積之比。

　　C.藥物經(jīng)肺或胃腸道吸收和首過(guò)代謝的周身活性。

　?、畚胄訥CS：目前臨床上常用的吸入性GCS有以下三大類(lèi)：

　　A.倍氯米松(丙酸倍氯米松，可酮，必酮蝶，貝可樂(lè )，BDP)：水溶性小，肝臟滅活速度慢(比BUD慢2～4倍)，因而全身不良反應相對較大，吸入藥物后要注意反復漱口，以減少藥物從胃腸道進(jìn)入機體。

　　B.布地奈德(丁地去炎松，普米克都保，英福美，BUD)：比倍氯米松有較高的受體親和性和水溶性。肝臟滅活速度較倍氯米松快，肝臟通過(guò)兩種代謝途徑進(jìn)行代謝，首過(guò)代謝為90%，半衰期2.8h。

　　C.氟替卡松(FluticasonePropionate，FP)：水溶性低，但受體親和力高，只通過(guò)一種代謝途徑，首過(guò)代謝為100%，半衰期8～14h。長(cháng)半衰期增加了反復用藥的危險性，可導致組織內藥物高濃度；長(cháng)半衰期可能與其高親脂性有關(guān)，可增加組織結合和分布容積。

　　應用吸入糖皮質(zhì)激素應注意根據年齡選擇合適的吸入裝置，以增加吸入效率(表3)。

　　(3)白三烯受體拮抗藥：白三烯是人體三種必需脂肪酸之一的花生四烯酸的脂氧化酶代謝產(chǎn)物，包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4和LTE4；其中LTC4、LTD4和LTE4被稱(chēng)為“硫醚肽白三烯”或“半胱氨酰白三烯”，因為它們都包含一個(gè)硫醚連接的肽，是20世紀70年代末發(fā)現的所謂“慢反應物質(zhì)(SRS-A)”，主要由嗜酸細胞、肥大細胞、巨噬細胞、單核細胞和嗜堿細胞產(chǎn)。