哮喘、COPD和ACOS的相關(guān)定義

　　哮喘：是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征?；颊叽嬖陔S時(shí)間和強度而變化的呼吸道癥狀，如喘鳴、氣短、胸悶和咳嗽等，并伴有可逆性的呼氣氣流受限。（GINA2015）

　　COPD：是一種常見(jiàn)的可預防和可治療性疾病，其特征是存在持續的氣流受限。這種氣流受限為進(jìn)行性的，且與患者氣道和肺部對有毒顆?；驓怏w增強的慢性炎癥反應相關(guān)。（GOLD2015）

　　ACOS：目前，該術(shù)語(yǔ)只是針對相關(guān)患者臨床特點(diǎn)的適用性描述，即：患者存在持續性氣流受限，且具有數個(gè)通常與哮喘相關(guān)和數個(gè)通常與COPD相關(guān)的特征。因此，在臨床實(shí)踐中，可以通過(guò)同時(shí)存在哮喘和COPD特征，來(lái)識別ACOS患者。

　　慢性呼吸道疾病相關(guān)患者循序漸進(jìn)的診斷及治療

　　步驟1：患者是否存在慢性氣道疾??？

　　提示慢性氣道疾病的臨床病史包括：

　?、俅嬖诼曰蚍磸涂人?、咳痰、呼吸困難或喘鳴史，或反復出現急性下呼吸道感染；②先前經(jīng)醫生診斷為哮喘或COPD；③先前存在吸入藥物治療史；④吸煙史和/或其他物質(zhì)濫用史；⑤暴露于環(huán)境危害，如暴露于職業(yè)或家庭空氣污染物。

　　慢性氣道疾病患者的體檢或放射學(xué)檢查可能是正常的，特別是在早期階段。胸片或CT掃描可存在肺充氣過(guò)度、氣道壁增厚、空氣滯留、透光度增強、肺大皰或肺氣腫的其他特征。

　　步驟2：成年哮喘、COPD和ACOS患者的綜合診斷

　　如果步驟1認定患者存在慢性氣道疾病或其顯著(zhù)可能性，接下來(lái)就要綜合分析其到底是哮喘、COPD還是ACOS。具體方法包括：

　?、偻ㄟ^(guò)對病史、查體和輔助檢查結果的仔細評估，收集患者有利于哮喘或COPD診斷的特征及其數量（參見(jiàn)表1、表2）；

　?、趯λ@得的特征及數量進(jìn)行比較和分析。使用表2比較患者是否具有表內各列中的特點(diǎn)，如患者的特征和哮喘列特征全部符合，則為最好識別的典型哮喘；如和COPD列的特征全部符合，則為典型的COPD。

　　如果患者的特征和表內各列中的特點(diǎn)不晚完全相符，但有≥3個(gè)哮喘列的特征，則可能為哮喘；同樣，如果有≥3個(gè)COPD列的特征，就可能為COPD。如果患者在每列中符合的特征數類(lèi)似，則應考慮為ACOS。

　?、墼u估哮喘或COPD相關(guān)診斷的置信水平，或這兩者的特征是否提示為ACOS。一般而言，患者特征和表2相關(guān)各列中的特點(diǎn)符合越多；病史、查體和輔助檢查結果越支持相應疾病，則其診斷為相應疾病的置信水平就越高；反之亦然（見(jiàn)步驟4）。

　　步驟3：肺功能檢查

　　肺功能檢查是評估疑似慢性氣道疾病患者的必備項目，應在初診或隨后的診療過(guò)程中進(jìn)行；如果可能的話(huà)，還應在治療試驗之前和之后進(jìn)行。

　　早期證實(shí)或排除慢性氣流受限的診斷，可以避免不必要的治療試驗，或其他輔助檢查的延誤。但肺功能檢查對于區分存在固定氣流阻塞的哮喘、COPD和ACOS的價(jià)值有限（表3）。

　　呼氣峰流速（PEF）測量，雖然不能替代肺功能檢查，但如果能每隔1～2周使用同一測量?jì)x反復進(jìn)行，也可能通過(guò)顯示過(guò)度的變異性，而有助于哮喘的診斷。但PEF正常并不能排除哮喘或COPD。

　　在取得可用的肺功能檢查結果后，必須對基于綜合癥狀所做出的臨時(shí)診斷進(jìn)行審查和必要修正。如表3所示，單次就診時(shí)的肺功能檢查未必能確認診斷，其檢查結果必須結合患者的臨床表現及是否開(kāi)始治療等情況綜合考慮。

　　ICS和長(cháng)效支氣管擴張劑可影響檢查結果，尤其是肺功能檢查前沒(méi)有長(cháng)時(shí)間停藥的患者，更是如此。因此，為了確認診斷或評估初始及后續治療反應，進(jìn)一步的肺功能檢查可能必不可少（見(jiàn)步驟5）。

　　步驟4：?jiǎn)?dòng)治療（注意參考GINA和GOLD文件中推薦的治療）

　　藥物選擇以ICS為基礎；如果需要，可添加長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）和/或長(cháng)效毒蕈堿拮抗劑（LAMA）；但不要行LABA單藥治療。

　　如果綜合評估支持將COPD作為單一診斷：可按照GINA策略報告中的描述開(kāi)始COPD治療。通常使用支氣管擴張藥物（LABA和/或LAMA）或聯(lián)合療法進(jìn)行對癥治療，而不是ICS單藥治療。

　　如果哮喘和COPD的鑒別診斷特征基本相當，綜合評估支持為ACOS：推薦的處理方式是在進(jìn)一步檢查完成前，先開(kāi)始針對哮喘的治療（ICS，通常聯(lián)用LABA和/或LAMA）。

　　ACOS藥物治療的具體方法包括：使用ICS（根據不同的癥狀水平，采用低或中等劑量）；通常還需添加LABA和/或LAMA；如果患者有哮喘的特征，不要在沒(méi)有聯(lián)用ICS的情況下，單用LABA治療。

　　根據GINA和GOLD報告的描述，還應為所有慢性氣流受限患者提供以下建議，即：處理可改變的危險因素，包括勸告戒煙；治療并存??；制定非藥物治療策略，包括體力活動(dòng)等，并建議COPD或ACOS患者進(jìn)行肺康復和預防接種；制定適當的患者自我管理策略；定期隨訪(fǎng)等。

　　步驟5：如有必要，應轉診患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)檢查

　　當存在以下情況時(shí)，有必要轉診患者尋求專(zhuān)家建議，并作進(jìn)一步的診斷評估：

　?、俦M管經(jīng)過(guò)治療，癥狀仍持續，和/或病情加重。

　?、谠\斷不確定，特別是在需要排除另外一種診斷時(shí)，例如懷疑為支氣管擴張、肺結核后瘢痕、支氣管炎、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、心血管疾病和可導致呼吸系統癥狀的其他原因等。

　?、郯Y狀或體征不典型或存在提示其它肺病診斷的癥狀或體征（如咯血、體重明顯減輕、夜間盜汗、發(fā)熱、支氣管擴張或其他結構性肺部疾?。┑囊伤葡駽OPD患者。

　?、軕岩蔀槁詺獾兰膊?，但患者的哮喘和COPD癥狀特征都很少。

　?、荽嬖诓⒋娌?，可能會(huì )干擾患者氣道疾病的評估和管理。

　?、薮嬖贕INA和GOLD策略報告所列的其它轉診理由。